Глава 13. Возлюбленный враг

Благодаря шипу в ноге

Я прыгаю выше того, у кого ноги здоровы.

Сорен Киркегард

          Должен признаться, что иногда я ставлю под сомнение целесообразность своего крестового похода за улучшение нашего представления о боли. В обществе, которое привычно воспринимает боль как врага, прислушается ли кто-нибудь к противоположной вести, превозносящей её достоинства? Не является ли моя собственная точка зрения прихотью чудака, по роду деятельности, столкнувшегося с пациентами с необычным недугом, заключающимся в потери чувствительности к боли? Со временем правительство Соединённых Штатов стало задаваться теми же самыми вопросами. Почему средства, затрачиваемые на исследования в Карвилле должны идти на восстановление и усиление боли, в то время как все остальные исследователи сосредоточены на том, чтобы подавить её?

            В первые годы нашей деятельности наши предложения на гранты для получения термографа, преобразователя давления и тапочек-носков, содержащих краситель, обычно находили понимание. Мечтатели в Вашингтоне поддерживали фундаментальные исследования боли, имевшие прямую практическую пользу лишь для нескольких тысяч прокажённых (и для некоторых лошадей Теннеси Уолкера). Однако воцарившийся в конце 1970-х годов дух на затягивание поясов чрезвычайно усложнил задачу обоснования целесообразности проведения подобных исследований. Каждый год Национальная Служба Здравоохранения США тщательно изучала бюджет Карвиллской больницы, решая, могут ли они вкладывать так много денег в проведение исследований, которые, прежде всего, выгодны прокажённым в других странах.

            Приблизительно в это же время я совершенно случайно наткнулся на новое практическое применение проводимых нами в Карвилле исследований боли. Это событие стало счастливым поворотным пунктом, вскоре придавшим законную силу всем нашим вложениям в фундаментальные исследования. Хотя прокажённых пациентов в Соединённых Штатах всего несколько тысяч, однако здесь живут миллионы диабетиков, и мы обнаружили, что наши идеи, касающиеся боли, имеют к ним непосредственное отношение.

            Однажды поздно вечером, просматривая медицинский журнал, я обратил внимание на выражение «диабетическая остеопатия». Она поразила меня как удар: с каких это пор диабет, являющийся нарушением метаболизма глюкозы, оказывает влияние на кости? Перевернув страницу, я увидел рентгеновский снимок, который выглядел точно так же, как снимок, демонстрирующий изменения в костях ног моих нечувствительных к боли прокажённых пациентов. Я написал письмо авторам статьи, двум врачам из Техаса, которые любезно пригласили меня посетить их и обсудить данный вопрос.

            Несколько месяцев спустя я уже сидел в их кабинетах в Хьюстоне и принимал участие в доброжелательных обсуждениях «парных рентгеновских снимков». Они помещали снимок разрушающейся кости на световой стол, а я тщательно рылся в своём портфеле, пока не находил подходящий снимок разрушающейся кости прокаженного пациента. Мы сравнивали снимки всех костей ног, и практически всегда я мог продублировать представленную ими остеопатическую проблему. Показ произвёл большое впечатление на присутствующих врачей и ассистентов, поскольку большинство из них не сталкивалось раньше с прокажёнными пациентами. Они думали, что описали синдром, характерный только для диабета.

Сахарный клуб

            Затем техасские врачи пригласили меня выступить в Южном сахарном клубе, элитарной группе специалистов по диабету из южных штатов, которые регулярно встречались для того, чтобы обсудить последнюю информацию, касающуюся диабета. Предметом обсуждения я выбрал ноги, подвергнув испытанию их предположение, что обычная проблема с ногами диабетиков – очень сильное изъязвление, часто приводящее к ампутации – было вызвано преимущественно самим диабетом или нарушением кровоснабжения, возникающего вследствие диабета. Мои собственные наблюдения убедили меня, что на самом деле повреждения, как и у прокажённых, были вызваны потерей чувствительности к боли.

            Возникает порочный круг: нервы погибают вследствие проблем с обменными процессами при диабете,1 пациенты повреждают себя из-за отсутствия болевых сигналов, а возникающую рану не так легко вылечить, поскольку пациент, не чувствующий боли, продолжает беспокоить её при ходьбе. По-правде говоря, нарушение кровоснабжения, возникающее в результате диабета, действительно усложняет процесс заживления ран, однако я пришёл к выводу, что обычно ноги диабетика имеют достаточное кровоснабжение для того, чтобы сдерживать инфекцию и залечивать повреждения, если они защищены от дальнейшего вредного воздействия давления.

            В Сахарном клубе я поведал нашу долгую историю отслеживания подобных повреждений среди прокажённых пациентов в Индии, а потом обобщил наши Карвиллские данные исследований постоянного и повторяющегося давления. «Я изучил рентгеновские снимки диабетиков, – сказал я им, – и искренне думаю, что большинство из повреждений, которые вы сейчас видите, можно предотвратить. Они вызваны механическим давлением, которого пациент не замечает, потому что потерял чувствительность к боли. Продолжая ходить на повреждённой ноге, он способствует всё большему распространению инфекции, затрагивающей кости и суставы, которые начинают разрушаться. На примере наших прокажённых пациентов мы обнаружили, что наложение гипсовой повязки на повреждённую ногу значительно ускоряет процесс заживления. Подбор же для пациента подходящей обуви предотвратит дальнейшие повреждения. Я могу дать почти полную гарантию, что подходящая обувь кардинально уменьшит число повреждений ног».

            После моего выступления несколько замечаний сделал председатель Сахарного клуба: «Восхитительная лекция, д-р Брэнд. Я уверен, что мы можем многое почерпнуть из результатов ваших исследований в Карвилле. Но вы, конечно, должны признать, что диабету свойственны некоторые специфические проблемы. В частности, я имею в виду поражение сосудов. У диабетических больных просто отсутствуют исцеляющие свойства ваших прокажённых пациентов». У меня тут же промелькнули в голове воспоминания о встречах со специалистами по проказе, на которых я слышал выражение «неизлечимая плоть». Кажется где бы я не появлялся,  мне приходилось сталкиваться со скептицизмом, намного более опасным, чем потеря чувствительности к боли.

            Вернувшись в Карвилл, я проинформировал местных врачей, что наша клиника по лечению ног может предложить консультации любому их пациенту, страдающему диабетом, относительно проблем с ногами. В дополнение к проверке чувствительности мы оценивали также общее кровоснабжение ног. Их инфицированные ноги были тёплыми на ощупь, и термограф показал, что в местах повреждений у большинства диабетиков температура повышена почти в той же степени, что и у прокажённых пациентов. Такие свидетельства подтверждили, что большинство пациентов-диабетиков имеют достаточно эффективное кровоснабжение для лечения ран.

            Проверки на чувствительность подтверждали, что все диабетики, имеющие язвы, действительно потеряли чувствительность: некоторые из тех, у кого были самые серьёзные повреждения, не чувствовали боли на подошвах своих ног. Более того, язвы у диабетиков появлялись в тех же самых местах, что и у прокажённых пациентов. Нам было ясно, что в обоих случаях основная причина появления повреждений одна и та же: разрушение системы болевого предупреждения. Очевидно, ничто не беспокоило диабетиков, когда они пересекали опасный порог, продолжая ходить на воспалённых и повреждённых ногах, усугубляя ситуацию. Проверяя диабетиков с помощью окрашивающихся носков, я увидел знакомые признаки. Их походка не менялась точно также как и у прокажённых пациентов, так что вся нагрузка постоянно приходилась на одни и те же области ног. Теперь мне было ясно, что диабетики разрушали собственные ноги по той же самой причине, что и прокажённые пациенты: у них отсутствовала чувствительность к боли.

            Я изучил медицинскую литературу по диабету. В ней говорилось, что врачам следует ожидать появления повреждений и инфекции на ногах у диабетиков, причём причиной этого часто называли плохое кровоснабжение. Хирурги высказывали предположение, что раны диабетиков не должны заживать вследствие недостаточного кровоснабжения. На меня нахлынула очередная волна воспоминаний, связанных с высказываемыми мне в Индии аргументами против лечения прокажённых пациентов («плохая плоть»). Точно также как и при проказе, в случае наличия инфицированной язвы на ноге диабетика, хирурги часто принимали решение отрезать ногу ниже колена прежде, чем начнётся гангрена.

            Я был поражён, узнав, что каждый год производится 100 000 ампутаций. Это составляет половину всех ампутаций на территории Соединённых Штатов за год. Почти каждый десятый пациент старше шестидесяти пяти лет перенёс ампутацию. Если наши предположения были верны, то это означает, что десятки тысяч человек напрасно лишались своих ног. Однако как мог я, специалист по загадочной проказе, привлечь внимание специалистов из другой области?

            Этот вопрос помог решить врач из Атланты штата Джорджия. Д-р Джон Дэвидсон, известный специалист по диабету, присутствовал на заседании Сахарного клуба, и я хорошо запомнил разговор с ним после своего доклада. «Д-р Брэнд, я связан с диабетическим отделением в благотворительной больнице Грэди, обслуживающей свыше десяти тысяч диабетиков в год, – сказал он. – Должен Вам сказать, что я скептически отношусь к вашему докладу. Я не встречал практически ни одного случая повреждений, о которых вы говорили. И я очень сомневаюсь, что встречу повреждения, вызванные потерей чувствительности к боли. Однако я не хочу быть предвзятым и займусь проверкой вашей теории».

            Вернувшись в своё отделение в Атланте, Дэвидсон принял на работу врача-ортопеда и установил простое правило: все пациенты, приходящие на осмотр, должны каждый раз снимать обувь и носки. Ортопед проверял каждую ногу, даже если пациент на неё не жаловался. Через несколько месяцев Дэвидсон мне позвонил. На этот раз в его голосе вместо скептицизма звучал энтузиазм: «Вы не поверите, что я обнаружил, – начал он. – Оказывается, в прошлом году были ампутированы ноги у 150 наших пациентов, о чём в большинстве случаев мы даже не знали!»

            «Это происходит следующим образом, – объяснил он. – Они приходят ко мне на обычный медосмотр, имея на подошве нарыв, и даже не удосуживаются упомянуть об этом. Пациенты приходят на приём для уточнения дозы инсулина, направления на анализ мочи, контроля веса и решения других подобных вопросов. Когда же у них на ноге появляется нарыв, они обращаются к хирургу. Проблема состоит в том, что большинство  пациентов не сообщает о язвах или врастании ногтей на пальцах ног на ранних стадиях процесса, потому что не чувствуют боли. Когда же они обращаются к хирургу, нога, как правило, уже в плохом состоянии. Возникает вопрос об ампутации. Когда хирург просматривает медицинскую карточку пациента и обнаруживает, что у того диабет, он говорит: «Давайте лучше ампутируем ногу, иначе гангрена распространится ещё дальше». Всё это время я даже не подозреваю, что у моего пациента проблемы с ногами! На следующий медосмотр он приходит на протезе, о котором также может вообще не упомянуть».

            Имея в штате врача-ортопеда, отделение Дэвидсона могло теперь разорвать страшную последовательность событий. Регистрируя наличие проблемы в самом её начале, врач может приступить к лечению повреждения и предотвратить серьёзную инфекцию. Посредством простой меры, заключающейся в осмотре ступней ног пациентов, в отделении вскоре смогли вдвое сократить число ампутаций.

            Джон Дэвидсон стал главным сторонником нашего отделения по лечению ног. Он отправил весь свой персонал: врачей, медсестёр и физиотерапевтов в Карвилл на стажировку. Он попросил меня написать главу о потери чувствительности ног для своего учебника по диабету и начал печатать брошюры о нашей специальной обуви и об уходе за ногами. Отделение по лечению ног Кэрвилской больницы обрело новую жизнь, а позднее, и новое имя: Центр заботы о ногах. Национальная Служба Здравоохранения не сократила наш бюджет, а увеличила его. Физиотерапевты, производители ортопедической обуви и врачи со всех концов Соединённых Штатов начали приезжать в Карвилл на регулярно организуемые семинары. Общество производителей ортопедической обуви разработало стандарты сертификации ортопедической обуви, подходящей для пациентов, потерявших чувствительность ног.

            Со временем в нашем отделении число диабетических пациентов превысило количество прокажённых пациентов. В большинстве случаев понятие «незаживающие  раны» превратилось в миф, как в среде диабетиков, так и в среде прокажённых. Наш простой метод наложения гипсовой повязки на рану был почти так же эффективен и при лечении диабетических пациентов. Хронические язвы, незаживающие годами, под обычной гипсовой повязкой часто заживали в течение шести недель. (В отличие от прокажённых пациентов, у диабетиков в некоторых случаях кровоснабжение настолько ухудшалось, что заживление замедлялось, и гангрена могла начаться даже при хорошем лечении.)

            Мы обнаружили также, что появление повреждений на ногах диабетиков точно также как и на ногах прокажённых пациентов можно было предотвратить. Ежедневные ванны для ног и увлажняющие кремы очень полезны для предотвращения образования толстой роговой корки на коже. А когда мы обули диабетиков в специальную обувь и научили их правильно ухаживать за ногами, язвы стали появляться редко. Некоторое время правительство обсуждало возможность выпуска бесплатной обуви для нуждающихся диабетиков, однако подобно другим предложениям, направленным на профилактику, а не на лечение, этот проект так и не получил одобрения. Я убедился, что, как правило, в Соединённых Штатах проще получить хороший протез, чем хорошую обувь.

 Полное безразличие

            Через Центр заботы о ногах, теперь такой же привычный для диабетиков, как и для прокажённых пациентов, проходят бесконечные вереницы травмированных ног. Наложение повязок на сотни гнойных воспалённых ран, причиной появления которых являлись сами пациенты, оказывало своё воздействие, и я заметил во взглядах медсестёр и физиотерапевтов Карвилла постепенные изменения. Когда появлялся новый пациент, мы должны были, прежде всего, составить карту потерявших чувствительность областей. Я видел, что лица сотрудников светлели, когда они сталкивались с пациентом, сохранившим чувствительность к боли. Боль была благом. Чем лучше пациент мог чувствовать боль, тем проще ему было избежать травм.

            Один из наиболее запомнившихся прокажённых пациентов по имени Педро (латиноамериканец по происхождению) сохранил единственное чувствительное пятно на ладони своей левой руки. Эта рука стала объектом нашего большого любопытства. Термограммы показывали, что чувствительное пятно было на шесть градусов теплее, чем остальная часть руки, то есть достаточно горячим, чтобы сопротивляться атакам прохладолюбивых бацилл проказы. Мы заметили, что Педро касался предметов краем своей руки, подобно тому, как собака в своих действиях руководствуется своим чувствительных к запахам носом. Он брался за чашку с кофе только после того, как проверял её температуру с помощью своего чувствительного участка. Благодаря этому единственному чувствительному пятну величиной с монетку Педро удавалось избегать травм руки в течение пятнадцати лет. (Мы терялись в догадках, но в конце концов узнали от самого Педро, что несколько лет назад врач прижёг ему на этом месте родинку; артерии под кожей продолжали обеспечивать повышенный уровень кровоснабжения этого пятна.)

            Самыми трудными пациентами из всех были те, кто находился в редком состоянии полной потери чувствительности к боли. В первой главе этой книги я рассказал историю Тани, страдающей таким заболеванием. Когда я приехал в Карвилл, там было три таких пациента. И всем им исходно из-за обезображенной внешности был поставлен неправильный диагноз: проказа. (Впоследствии я научился, посещая в первый раз больницу для прокажённых, просить показать мне молодых пациентов с самыми большими деформациями. Медперсонал выводит ко мне нескольких детей, у которых отсутствуют части рук и ног. Иногда они заменены на протезы. Обычно я убеждаюсь, что эти дети не больны проказой, а подобно Тане имеют врождённый дефект: нечувствительность к боли. При заболевании проказой проходит несколько лет, прежде чем пациент потеряет чувствительность, так что пациенты в юном возрасте нечасто причиняют себе такой большой вред. Находя таких детей с неверным диагнозом, я могу добиться их освобождения из лепрозория, однако для них лучше оставаться в учреждении под тщательным присмотром. За пределами больницы жизнь без боли слишком опасна.)

            В медицинской литературе описано более ста случаев врожденного отсутствия чувствительности к боли. В 1920-х годах нечувствительный к боли Эдвард Х.Гибсон провёл серию эстрадных представлений человека-подушечки для булавок, демонстрируя свой «талант» и приглашая зрителей втыкать в себя булавки. В самом деле, ореол необычности окружал все описания этого странного заболевания. Чтобы развлечь друзей подросток выставлял свои плечевые суставы. Восьмилетняя девочка вытаскивала почти все свои зубы и оба глаза из глазных впадин. Другой ребёнок перекусил пополам свой язык, когда жевал резинку.

            За нечувствительностью к боли всегда прячется опасность. Бесчувственная гортань не приведёт в действие кашлевой рефлекс, перемещающий слизь из лёгких в глотку, и человек, который никогда не кашляет, рискует получить воспаление лёгких. Суставы не чувствующих боли людей разрушаются, потому что они не посылают тихих сигналов боли, заставляющих вернуться в исходное положение, и вскоре кость начинает тереться о кость. Воспаление горла, аппендицит, сердечный приступ, инсульт – у бесчувственного тела нет способа сообщить об этих угрозах. Часто участковый врач получает первый ключ к причине смерти только во время вскрытия.

            При посещении университета Мак-Гилла в Канаде я видел образцы одного из таких вскрытий тела студентки Джейн, которой едва исполнилось двадцать лет. Подобно кольцам старого дерева её тело наглядно демонстрировало запись природных катаклизмов прошлого. Я видел признаки обморожения, возможно во время прошлой суровой зимы. Внутренняя полость рта Джейн была покрыта рубцами, без сомнения появившимися от употребления слишком горячих напитков и пищи. Некоторые мышцы были порваны, что неизбежно для того, кто не чувствовал боли в мышцах при слишком долгом их использовании. Её руки и ноги походили на гипсовые модели, которые я делал с моих наиболее обезображенных прокажённых пациентов со многими утраченными и укороченными пальцами.

            Д-р Мак-Нотон, главный невролог, рассказал мне историю Джейн. «Джейн обычно была очень внимательной и хорошей пациенткой. Как Вы знаете, двадцать лет – это большой срок для пациента в таком состоянии. Её недавние проблемы начались с автомобильной аварии. Её автомобиль на обледеневшей дороге съехал в канаву, и когда она нажимала на газ, колёса только прокручивались. Она, должно быть, запаниковала, потому что вылезла из машины и безрассудно попыталась приподнять колесо, чтобы подстелить под него коврик. Произошло что-то непоправимое – она услышала треск – и потеряла силы. При этом она, конечно, ничего не почувствовала».

            «Выбравшись из канавы, она сразу же приехала к нам для медосмотра. Мы сделали рентген и обнаружили, что сломан позвоночник. Представьте себе – сломана спина, а она ничего не чувствует! Мы положили её в гипс».

            Отсутствие чувствительности к боли часто оказывает влияние на симпатическую нервную систему, а также на систему потоотделения. Через несколько недель, как рассказывал д-р Мак-Нотон, Джейн в гипсе стало жарко, настолько жарко, что она разломала его голыми руками, повредив при этом свои пальцы. Спина заживала не так, как надо, с образованием ложного сустава между позвонками (Мак-Нотон показал мне рентгеновский снимок с некоаксиальным суставом). Однажды, когда Джейн повернулась, ложный сустав прошёл через спинной мозг, разорвав его. Последние месяцы жизни Джейн была парализована.

            От паралича люди не умирают, так что не травма спины стала причиной смерти Джейн. Она умерла от обычной инфекции мочевого пузыря. Осложнённая недержанием и неспособностью чувствовать сигналы системы болевого предупреждения, инфекция необратимо повредила почки Джейн.

            Я вернулся в Карвилл с решимостью обучать своих потерявших чувствительность к боли пациентов на примере Джейн. «Никогда не расслабляйтесь!» – предупреждал я их. «Вы должны быть постоянно внимательны. Никогда не забывайте о том, что может причинить вам вред».

            Мне хотелось бы доложить об успехах своей просветительской компании, но докладывать не о чем. Вскоре после поездки в Канаду я увидел Джеймса, у которого с рождения отсутствовала чувствительность к боли. Он опирался на горячий автомобильный мотор обоими своими култышками, оставшимися после ампутации, и всем своим весом налегал на гаечный ключ с острыми краями в попытке раскрутить гайку. Я так ни разу и не смог преподать нечувствительным к боли людям такого убедительного и неотразимого урока, какой преподаёт нормально функционирующая система болевого предупреждения.

Приглушённая боль

            Таня, Джеймс и другие пациенты с такими же нарушениями наглядно продемонстрировали то, что нам уже была известно из опыта работы с прокажёнными пациентами: боль не является врагом. Она верный разведчик, извещающий о враге. И, тем не менее, вот главный парадокс моей жизни. Несмотря на наглядные уроки, полученные в процессе жизни среди людей, разрушающих себя из-за отсутствия боли, мне всё равно трудно было призывать людей, лишённых этого недостатка, ценить боль. Боль действительно является даром, которого никто не хочет. Я не могу представить ничего более ценного для тех, кто страдает от врождённого отсутствия чувствительности к боли, проказы, диабета и других расстройств нервной системы. Однако люди, обладающие эти даром, редко ценят его. Обычно они им возмущаются.

            Моё уважение к боли настолько расходится с общепринятым отношением, что иногда я чувствую себя ниспровергателем, особенно в современных странах Запада. В своих путешествиях я наблюдал закон инверсии в действии: как только общество получало способность ограничить страдание, оно теряло способность справиться с тем, что свойственно страданию.  (Это именно философы, теологи и писатели сытого Запада, а не представители стран третьего мира, одержимо озабочены «проблемой боли» и укоризненно показывают пальцем в сторону Бога.)

            Определённо, «менее продвинутые» общества не так боятся физической боли. Я наблюдал, как эфиопы без всякой анестезии спокойно сидят в кресле, когда зубной врач щипцами расшатывает разрушающийся зуб. В Африке женщины часто рожают детей без лекарств и без малейших признаков страха или беспокойства. В этих традиционных культурах могут отсутствовать анальгетики, но вера и система семейной поддержки, пронизывающие повседневную жизнь, помогают человеку справиться с болью. Обычному сельскому жителю Индии страдание хорошо знакомо, он его ожидает и принимает как неизбежную часть жизни. Народ Индии нашёл замечательные способы контролировать боль на уровне разума и духа и развил выносливость, которую нам на Западе даже трудно понять. Западные люди воспринимают страдание как несправедливость или неудачу, как посягательство на их гарантированное право на счастье.

            Вскоре после приезда в Соединённые Штаты я увидел рекламу, которая недвусмысленно отражает современное отношение к боли. Звук был выключен, и я сидел перед телевизором, наблюдая за мелькающим на экране изображением. Сначала человек в белом халате возбуждённо указывал на огромное изображение человеческой головы. Ярко-красная вспышка, подобная молнии из мультфильма, вспыхнула над глазами и у основания шеи головы. Диктор описывал головную боль с неизменной улыбкой.

            Затем я увидел лабораторный стол. На двух огромных бутылях были этикетки без надписей, а на третьей бутыли красовалось название рекламируемой фирмы. Когда человек в белом халате по очереди брал бутыли, камера перемещала фокус на большую гистограмму, показывающую сколько миллиграммов обезболивателя содержит каждый продукт. Не удивительно, что продукт рекламируемой фирмы содержал наибольшее количество миллиграммов.

            Затем камера показала большие зелёные часы с единственной бегущей по циферблату стрелкой – секундной. Человек сначала показал на часы, а потом на подписанную бутыль. Камера приблизила изображение, и на экране появились слова: «Большее облегчение от боли. Большее быстродействие».

            С современной точки зрения боль – это злой захватчик, которого следует изгнать. И если «продукт Х» изгоняет боль на 30 секунд быстрее, он лучше. Такой подход содержит в себе серьёзную и опасную ошибку: однажды воспринятая как враг, а не сигнал предупреждения, боль теряет власть отдавать распоряжения. Заставить замолчать боль и не принимать во внимание её предупреждения: такое поведение похоже на отключение пожарной сигнализации с целью избежания плохих новостей.

            Я очень хотел бы видеть рекламу, которая хотя бы частично признавала достоинства боли: «Во-первых, прислушайтесь к боли. Это ваше собственное тело обращается к вам». Я тоже могу принять аспирин, чтобы избавиться от головной боли напряжения, однако только после того, как задам себе вопрос: «Что стало причиной нервного напряжения, спровоцировавшего головную боль?» При болях в желудке я принимаю понижающее кислотность средство, но не раньше, чем вспомню, что же я съел такого, что вызвало боль? Не переел ли я? И не ел ли слишком быстро? Боль не захватчик, а верный вестник моего собственного тела, доставляющий мне известие о грозящей опасности.

            Яростные попытки заглушить болевые сигналы могут в действительности иметь парадоксальный эффект.2 В Соединённых Штатах в год потребляется тридцать тысяч тонн аспирина; в среднем около 250 таблеток на человека. Постоянно появляются всё более новые и эффективные обезболивающие средства, и потребители их глотают: треть всех продаваемых лекарств оказывает воздействие на центральную нервную систему. Американцы, составляющие пять процентов населения Земли, потребляют 50 процентов всех выпускаемых лекарств. К чему же приводит это пристрастие? Я практически не видел свидетельств того, что американцы лучше подготовлены к встрече с болью и страданием. Нарастает пристрастие к наркотикам и алкоголю, помогающих, прежде всего, избежать встреч с мрачной действительностью. За годы моей жизни здесь было открыто более тысячи «Центров боли», помогающих людям сражаться с врагом, который не сдаётся. Появление «хронического болевого синдрома» – феномен, почти не встречающийся за пределами стран Запада или в медицинской литературе прошлых лет, должен обеспокоить народ, стремящийся к жизни без боли.

            Почему, обладая такими ресурсами, мы не можем решить проблему боли? Многие надеются найти решение, которое позволит избавиться от боли, однако я боюсь того, что может произойти, если учёные действительно преуспеют в совершенствовании обезболивающих пилюль. Я вижу тревожные признаки, когда технологи находят более эффективные способы заглушить сигналы боли. Два примера: один из профессионального спорта, а другой из центра лечения обморожений дают зловещее представление о последствиях.

            Тренеры профессионального спорта особенно отличились в подавлении болевых сигналов. Травмированные футболисты идут в раздевалку, чтобы сделать обезболивающий укол, и после перевязки возвращаются на поле со сломанным пальцем или ребром. Во время одной из игр НБА известного баскетболиста Боба Гросса попросили ввести мяч в игру, несмотря на серьёзную травму лодыжки. Врач команды ввёл ему маркаин, сильное обезболивающее, в три различные области ноги. Во время игры, когда Гросс боролся за мяч, послышался громкий щелчок, который услышала вся арена. По инерции Гросс сделал два прыжка, а потом рухнул на пол. Хотя он и не чувствовал боли, лодыжка была сломана. Выведя из строя свою болевую сигнальную систему, Гросс стал беззащитным перед травмами. Результат не заставил себя долго ждать. Его баскетбольная  карьера закончилась преждевременно.

            Второй случай произошёл в 1960-х годах во время моей встречи с д-ром Джоном Босвиком из чикагской больницы, известным специалистом по обморожениям. Он ввёл меня в большую открытую палату, где лежали 37 человек, пострадавших от мороза. Их простыни были откинуты, чтобы продемонстрировать 74 безобразно почерневшие ноги. (При лечении обморожений, врачи оставляли поражённую часть открытой, чтобы она подсыхала. Организм вскоре отторгает отмершую ткань, которую потом можно удалить.) Тошнотворный запах отмерших тканей висел в воздухе. Я нигде не видел ничего похожего на эту сцену, поэтому пришёл в смятение. «Я думал, что такой город как Чикаго может обеспечить убежище для этих бездомных людей!» – воскликнул я.

            Босвик рассмеялся: «Они не бездомные, Пол. У них у всех есть кров, а некоторые являются представителями среднего класса. Это либо алкоголики, либо наркоманы. Они отправляются на вечеринку, а потом не могут найти дорогу домой. Или, возможно, кто-то довозит их до дома, но они слишком пьяны, чтобы достать ключ и отпереть дверь. Они падают на землю и засыпают на крыльце своего собственного дома или в сугробе. Алкоголь притупляет чувство боли и ощущение холода, и снег кажется приятным. Всё действительно кажется прекрасным. Они засыпают, а на следующее утро кто-нибудь из членов семьи находит их мирно спящими во дворе. Мне приходилось лечить последствия молчания болевых рецепторов. Посмотри на этих парней – некоторые из них, возможно, потеряют ногу целиком».

            Эти два примера являются наглядными предупреждениями для современного общества,  рисующими крайние случаи результатов молчания боли. Я много лет жил среди людей, не чувствующих боли, и они вызывали жалость, а не зависть. Вместо того чтобы пытаться «решать проблему» боли путём её устранения, мы должны научиться её слушать, а потом с ней справляться. Такой шаг требует радикального изменения взглядов и идёт вразрез с сутью американского «мы-можем-это-починить» оптимизма.

Слабая замена

            Однажды был период, когда я руководил двумя отделениями; одним в Батон-Руж, посещаемым главным образом пациентами с ревматоидным артритом, и вторым в Карвилле для диабетиков и прокажённых. Ревматоидный артрит – это аутоиммунное нарушение, при котором суставы распухают от болезненного воспаления, и организм атакует свои собственные ткани. Иногда в качестве наглядного урока для пациентов с ревматоидным артритом я использовал прокажённых пациентов в попытке доказать ценность боли. «Посмотрите на этих прокажённых пациентов, – говорил я. – Вы им завидуете? Ваша болезнь гораздо губительнее для организма, чем проказа как таковая. (При ревматоидном артрите кости становятся мягкими и хрупкими, связки портятся и отсоединяются от суставов, мышцы растягиваются и перекашиваются.) И всё-таки посмотрите на свои руки! У вас на месте все пять пальцев. Вы гораздо лучше защищены, чем эти прокажённые, просто потому, что чувствуете боль. У них прочные кости и суставы, однако заметьте, каждому не достаёт пальцев. Благодарите боль. Она помогает вам сохранить свои пальцы».

            Однако мои наставления натыкаются на глухоту. Пациенты, страдающие от ревматоидного артрита, редко бывают благодарны боли, спасающей их руки и ноги; вместо этого они умоляют меня облегчить их боль. Некоторые из них в поисках облегчения принимают стероиды в таких дозах, что их кости теряют кальций, а суставы пальцев смещаются. Одна из таких пациенток, набравшая лишний вес, и соблюдавшая постельный режим, принимала так много стероидов, что когда однажды рискнула оставить постель, её ноги раскрошились подобно мелу. Ревматоидный артрит часто ставит свои жертвы перед классической дилеммой: либо заставить замолчать боль и разрушить тело, либо прислушиваться к боли и сохранить тело. И в этом споре боль выигрывает редко.

            Почему? Для меня это было загадкой боли, бессмыслицей. Почему наш собственный ум должен приводить нас в такое состояние, которое мы автоматически отвергаем? Я мог бы легко продемонстрировать повсеместные преимущества боли: мне нужно только организовать скептику экскурсию по лепрозорию. Однако некоторые возражения против болевой системы, которые я сформулировал в виде двух вопросов, преодолеть не так легко.

            На первый вопрос – Почему боль должна быть неприятной? – ответ я знал. Ответ, который лежит в основе моего подхода к боли. Сама непривлекательность боли и делает её эффективной при защите организма. Я был знаком с этим вопросом теоретически, но изнуряющее воздействие боли на пациентов иногда заставляло меня удивляться. С этим был связан и следующий вопрос: Почему боль должна продолжаться? Мы, безусловно, больше ценили бы боль, если бы наши тела обладали способностью включения-выключения, позволяющей нам по желанию отключить систему предупреждения.

            Эти два вопроса мучили меня много лет. Я продолжал возвращаться к ним, как будто прикасался к старым шрамам. Несмотря на свои непрекращающиеся усилия улучшить общепринятое представление о боли, я так и не мог для самого себя окончательно разрешить эти два вопроса до тех пор, пока не приступил к новому исследовательскому проекту, наиболее амбициозному из проектов в Карвилле.

            Моя заявка на грант носила название: «Практический заменитель боли». Мы предлагали разработать искусственную болевую систему, способную заменить отсутствующую природную систему у людей, пострадавших от проказы, от врождённой потери чувствительности к боли, диабетической невропатии и других нервных расстройств. Наши предложения подчёркивали потенциальные экономические достоинства: посредством вложения миллионов долларов в поиск путей предупреждения таких пациентов о грозящих опасностях, правительство может сэкономить многие миллионы, вкладываемые в лечение, ампутации и реабилитацию.

            Предложения вызвали переполох в Национальном институте здоровья в Вашингтоне. Институт получал заявки от учёных, желающих уменьшить или уничтожить боль, но никогда от того, кто желал бы воссоздать боль. Тем не менее, мы получили деньги на этот проект.

            В сущности мы планировали создать уменьшенную копию человеческой нервной системы. Нам нужен был заменитель «нервных рецепторов», в случае опасности посылающий сигналы, «нервные аксоны» или электрическая система для передачи предупреждения, а также ответное устройство, информирующее мозг об опасности. В Карвиллской исследовательской лаборатории нарастало возбуждение. Мы взялись за то, за что, как нам было известно, ещё не брался никто.

            Я заключил договор с электро-инженерным отделом Государственного университета Луизианы на разработку миниатюрного сенсора для измерения температуры и давления. Один из инженеров шутил о возможной выгоде: «Если ваша идея сработает, у нас будет болевая система, предупреждающая об опасности, но не доставляющая страданий. Другими словами, у нас будет положительная сторона боли, и не будет отрицательной! Здоровые люди будут требовать установить им это устройство вместо их собственной болевой системы. Кто не предпочтёт сигнал предупреждения в виде просьбы о помощи настоящей боли в пальце?»

            Инженеры Луизианского университета вскоре продемонстрировали нам опытный образец датчиков, тонких металлических дисков размерами меньше пуговицы на рубашке. Достаточное давление на эти датчики должно было изменять их электрическое сопротивление, замыкая электрическую цепь. Они просили нас определить пороговое давление, которое следует заложить в миниатюрные сенсоры. Таким образом, воспроизводились мои университетские годы в лаборатории по изучению боли Томми Льюиса, но с одним большим отличием: теперь вместо простой проверки врождённых свойств великолепно спроектированного человеческого тела, я должен был сам мыслить как конструктор. С какими опасностями может столкнуться тело? Как мне определить эти опасности количественно, чтобы сенсоры смогли их измерить?

            Чтобы упростить задачу, мы сосредоточились на кончиках пальцев и на подошвах ног, которые доставляли нашим пациентам наибольшее количество проблем. Однако как можно было получить механический сенсор, различающий давление, оказываемое, скажем, вилкой, когда пациент берёт её в руку и осколком битого стекла? Как можно определить уровень воздействия от обычной ходьбы и в то же время заметить случайно возникшее дополнительное давление при столкновении с бордюром или при перепрыгивании через камень? Наш проект, к которому мы приступили с таким энтузиазмом, казался всё более и более пугающим.

            Я помнил со студенческих лет, что нервные клетки меняют своё восприятие боли в соответствии с потребностями тела. Скажем, палец болезненно-чувствителен: тогда тысячи нервных клеток в повреждённых тканях автоматически понизят свой болевой порог, чтобы вынудить вас не пользоваться больным пальцем. Воспалённый палец всегда бросается в глаза – он «заметен, как больной большой палец руки» – потому что воспаление сделало его в десять раз более чувствительным к боли. Ни один механический датчик не сможет подобным образом отвечать потребностям живой ткани.

            С каждым месяцем уровень оптимизма исследователей понижался. Наша Карвиллская команда, сделавшая значительные открытия в области повторяющего и постоянного давления, знала, что наибольшие опасности связаны не с необычными нагрузками, а с совершенно нормальными воздействиями, повторяющимися тысячи раз, например при ходьбе. Свинья Шерман продемонстрировала, что небольшое но постоянное давление (семьдесят грамм на квадратный сантиметр) может стать причиной повреждения кожи. Как можно было все эти варианты запрограммировать в миниатюрном датчике? На каждый датчик требовался компьютерный чип только для того, чтобы отслеживать изменения восприимчивости ткани к повреждению от повторяющегося давления. Мы по-новому стали уважать человеческое тело за его способность мгновенно делать выбор в таких трудных условиях.

            После многих компромиссов мы установили базовое давление и температуру, приводящие в действие датчики, а потом спроектировали перчатки и носки, включающие в себя несколько датчиков. В конце концов, мы смогли опробовать нашу искусственную болевую систему на реальных пациентах. И тогда мы столкнулись с механическими проблемами. Датчики – встроенные электронные творения – разрушались от усталости металла или от коррозии после нескольких сотен опытов. Короткие замыкания вызывали ложные сигналы тревоги, которые раздражали наших добровольных пациентов. Хуже всего было то, что эти датчики стоили около 450 долларов каждый, так что прокажённые пациенты отправлялись в длительные прогулки по территории больницы в носках стоимостью в 2000 долларов!

            В среднем комплект датчиков служил от одной до двух недель. Мы, конечно, не могли позволить пациенту носить наши дорогостоящие перчатки на такие работы, как сгребание листьев или забивание гвоздей – именно те виды деятельности, которые мы и хотели сделать для них безопасными. Пациенты больше беспокоились о защите наших датчиков, их предполагаемых защитниках, чем о защите самих себя.

            Даже когда датчики работали исправно, вся система зависела от свободного выбора пациентов. Мы торжественно заявляли о сохранении «только положительной стороны боли», что означало создание системы предупреждения, не причиняющей никакого вреда. Во-первых, мы пытались придумать нечто вроде слухового аппарата, который должен был издавать слабый звук, когда сенсоры испытывали нормальное давление, звонить, при первом появлении опасности и издавать пронзительный звук при реальной угрозе. Однако когда пациент с повреждёнными руками поворачивал регулятор звука слишком сильно, раздавался громкий сигнал предупреждения, от которого он просто отмахивался – Эти перчатки всегда посылают ложные сигналы – и регулятором слегка убавлял звук. Световые сигналы не достигали цели по тем же причинам.

            Пациентов, воспринимающих «боль» как нечто абстрактное, нельзя было убедить в том, что они должны доверять искусственным датчикам. Или им было просто скучно слушать сигналы, и они их игнорировали. На нас снизошло здравое понимание того, что если мы не встроим систему принуждения, наша замещающая система никогда не будет работать. Предупреждения об опасности недостаточно; пациенты должны быть вынуждены отреагировать. Профессор Тимс из Луизианского университета сказал мне почти в отчаянии: «Пол, всё бесполезно. Мы никогда не сможем защитить эти конечности, если сигнал опасности не будет вызывать страдание. Безусловно, должен быть какой-то способ причинить пациентам такую боль, которая заставила бы их обратить на неё внимание».

            Мы перебрали все варианты, прежде чем обратиться к боли, и вывод Тимса был правильным: раздражение должно быть неприятным, точно также как неприятна боль. Один из студентов Тимса, заканчивающий университет, разработал маленькую действующую от батарейки катушку, которая при приведении в действие, вызывала электрический удар высокого напряжения, но низкого тока. Он был безвреден, но болезнен, по крайней мере, когда действовал на части тела, которые могли чувствовать боль.

            Бациллы проказы, предпочитающие прохладные области тела, обычно не затрагивают тёплые части, такие как подмышки, так что в своих экспериментах мы стали подсоединять электрическую катушку к подмышке пациентов. Некоторые добровольцы вышли из программы, однако несколько смельчаков осталось. Однако я заметил, что они смотрели на боль от наших искусственных датчиков иначе, чем на боль от естественных источников. Они были склонны видеть в электрическом шоке наказание за нарушение правил, а не известие от находящейся в опасности части тела. Они реагировали с неохотой, не из инстинкта самосохранения, потому что наша искусственная система не имела врождённой связи с их чувством себя. Как она могла свидетельствовать о том, что в опасности находится рука, когда они чувствовали удар в подмышку?

            Я понял фундаментальное отличие: человек, который никогда не чувствовал боли, направлен на достижение цели, в то время как человек со здоровой болевой системой ориентирован на себя. Человек, не чувствующий боли, может получить сигнал о том, что определённое действие приносит вред, однако если он действительно захочет его произвести, он это сделает. Чувствительный к боли человек может очень сильно желать что-либо сделать, однако остановится из-за боли, потому что в глубине сознания понимает, что самосохранение гораздо важнее того, что он хочет сделать.

            Наш проект прошёл через много стадий, поглотив пять лет лабораторных исследований, тысячи человеко-часов и более миллиона долларов государственных средств. В конце концов мы должны были отказаться от всей схемы. Система предупреждения только для одной руки была чрезмерно дорогой, часто происходили механические поломки, и к тому же она безнадёжно не соответствовала обилию ощущений, возникающих в результате прикосновения и появления боли. И что более важно, мы не нашли никакого способа обойти основное слабое место нашей системы: она оставалась под контролем пациента. Если пациент не хотел обращать внимания на предупреждения датчиков, он всегда мог найти способ проигнорировать всю систему.

            Оглядываясь назад, могу указать на тот момент, когда я окончательно понял, что проект по созданию замещающей болевой системы не может быть завершён успешно. Я искал инструмент в мастерской художественных промыслов, когда вошёл один из наших добровольцев из пациентов Чарльз, для того чтобы сменить уплотнение в мотоциклетном моторе. Он проехался на мотоцикле по бетонному полу, затем затормозил, и наконец занялся мотором. Я наблюдал за ним краем глаза. Чарльз был одним из самых сознательных наших добровольцев, и мне не терпелось посмотреть, как будут действовать искусственные датчики боли на его перчатках.

            Один из болтов, очевидно, заржавел, и Чарльз сделал несколько попыток ослабить его гаечным ключом. Болт не поддавался. Я видел, как он приложил к ключу дополнительное усилие, а потом резко остановился, отпрянув назад. Должно быть он получил электрический удар. (Я всегда вздрагивал, когда видел что наша искусственная болевая система действует так, как задумано.) Чарльз некоторое время изучал ситуацию, потом потянулся к себе под мышку и отсоединил провод. Он большим гаечным ключом открутил болт, снова сунул руку под рубашку и присоединил провод. Именно тогда я понял, что мы потерпели неудачу. Любая система, которая давала нашим пациентам свободу выбора, была обречена.

            Я так и не осуществил свою мечту создать «настоящий заменитель боли», однако  проделанная работа позволила наконец-то разобраться с двумя вопросами, которые так долго преследовали меня. Почему боль должна быть неприятной? Почему боль должна продолжаться? Наша искусственная система оказалась неудачной именно по той причине, по которой мы не могли эффективно воспроизвести эти два качества боли. Таинственная сила человеческого мозга может заставить человека остановиться. Именно этого я никогда не мог добиться с помощью искусственного заменителя. И «естественная» боль будет продолжаться до тех пор, пока угрожает опасность, хотим мы этого или нет. В отличие от искусственной системы её нельзя отключить.

            Пока я работал над искусственной болевой системой, я иногда думал о своих пациентах с ревматоидным артритом, которые страстно желали, чтобы мы установили им некое подобие такого выключателя. Если бы эти пациенты смогли отключить свою болевую систему, большинство из них изуродовали бы свои руки и ноги в течение нескольких недель или даже дней. Как хорошо, подумал я, что большинству из нас выключатель боли навсегда останется недоступным.

            В ноябре 1972 года, примерно в то время, когда я уже примирился с провалом нашего проекта, я получил известие о том, что моя дочь Мари родила нам первого внука. Только через несколько месяцев я смог поехать в Миннесоту, чтобы познакомиться с этим новым феноменом. Когда я приехал, Мари гордо показала мне здорового мальчика по имени Даниил. Признаюсь, что первые несколько минут я чувствовал себя ортопедом, проверяя суставы его пальчиков, изгиб позвоночника и угол между ножкой и ступнёй. Всё проверенное было великолепно. Надо было произвести ещё одно исследование, однако прежде чем приступил к нему, я ждал, пока Мари выйдет из комнаты.

            С помощью обычной булавки я провёл простую проверку болевой системы на кончике одного из пальчиков. Конечно, я старался действовать мягко, но всё-таки должен был сделать это. Даниил отдёрнул свою ручку, нахмурился, посмотрел на свой палец, а потом на меня. Он был нормальным! Его рефлекс действовал в соответствии с замыслом, и уже в младенческом возрасте он получил важный урок об острых булавках. Я прижал его к своей груди и вознёс благодарственную молитву за этот крошечный пальчик. Самая хитроумная перчатка, которую мы разработали в Карвилле, включала в себя двадцать датчиков и стоила около десяти тысяч долларов. Этот ребёнок появился на свет с тысячью болевых рецепторов только на кончике одного пальца, предназначенных специально для кончика пальца. Я испытывал лёгкую дедовскую гордость, потому что в создание этого малыша был вовлечён мой собственный генетический код. Как инженер я не смог создать болевую систему из дорогих электронных датчиков, но моя ДНК преуспела.

            У меня не укладывается в сознании, что миниатюрные датчики Даниила без внешней поддержки в течение семидесяти-восьмидесяти лет смогут разбираться во множестве травмирующих, постоянных и повторяющихся воздействий и посылать сообщения спинному мозгу без коротких замыканий в цепи. К тому же хочет он того или нет, эти датчики будут работать, поскольку выключатель ему недоступен. Датчики были точными, быстрыми и вызывали реакцию мозга, слишком юного, ещё не способного понять значение опасности. Я закончил молитву привычной фразой: «Благодарю Тебя, Боже, за боль!»

Следующая глава

Оглавление

  1. Существует поразительная разница в том, как происходит повреждение нервов при проказе и при диабете. Как я уже говорил, бациллы проказы концентрируются в холодных областях, разрушая ближайшие к поверхности кожи нервы и приводя к блуждающему параличу. Диабет же не является бактериальным заболеванием, он изменяет метаболизм сахара, и первыми от трудностей в обеспечении питательными веществами страдают самые длинные нервы. Решающей характеристикой представляется длина аксона вплоть до нервных окончаний. Первыми поражаются пальцы ног; потом погибает большая часть нервного аксона вплоть до лодыжки, и всё это постепенно распространяется вверх по ноге. Со временем потеря чувствительности достигает колена. Самые длинные аксоны руки приблизительно той же длины, что и оставшиеся аксоны ноги. С этого момента дефицит в обеспечении питанием начинает влиять и на аксоны руки: кончики пальцев немеют, затем ладонь, запястье и предплечье. Повреждение нерва прогрессирует медленно, и большинство диабетиков умрут прежде, чем у них появятся серьёзные проблемы с руками. Но потеря чувствительности ног является обычным делом.
  2. Возможное объяснение этого феномена, по-видимому, заключается в стремлении человеческого тела сберечь энергию. Перестаньте использовать мышцу, и она атрофируется. Точно также, если ввести искусственные дозы адреналина или кортизона в надпочечник, нормально производящий эти гормоны, то их производство сократится; а через некоторое время может окончательно прекратиться. Некоторые исследователи боли уверены, что пристрастие к медикаментозному избавлению от боли может повлиять на мозг подобным же образом. Если мы удовлетворяем потребность в мозговых эндорфинах (естественных обезболивающих средствах, вырабатываемых организмом), используя искусственные заменители, мозг может «забыть», как вырабатывать естественные вещества. Пристрастие к героину демонстрирует конечный результат: мозг наркомана требует всё больше и больше искусственного вещества, поскольку больше не может удовлетворить страстное желание своих собственных рецепторов в успокаивающих веществах. Длительное пристрастие к героину после прекращения приёма наркотика иногда приводит к развитию повышенной чувствительности к боли. Легчайшее прикосновение простыни или одежды причиняет сильную боль, потому что мозг больше не производит нейротрансмиттеры, имеющие дело с этими обычными раздражителями.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.