Глава 14. В уме

Английский язык, которым можно выразить мысли Гамлета и трагедию Лира, не имеет слов для описания лихорадки или головной боли… Обычная школьница, влюбляясь, использует стихи Шекспира  или Китса, чтобы выразить свои мысли, однако пусть человек попробует описать доктору головную боль, и его красноречие сразу иссякнет.

Вирджиния Вульф

Я не эксперт в области боли в традиционном смысле слова. Я никогда не работал в клинике боли, и мой опыт обращения с болью ограничен. Просто я научился ценить тонкости боли в процессе лечения тех, кто её не чувствует. Конечно, когда я рос в горах Колли и во время бомбардировок Лондона учился в медицинском институте, я не говорил: «Спасибо, Господь, за боль!». Этот взгляд я приобрёл в результате многолетней работы с пациентами, страдающими от нечувствительности к боли.

Другие пациенты, не говоря уж о моих собственных детях, постоянно напоминали мне об общепринятом отношении к боли: «Это же больно! Что мне делать, чтобы боль прекратилась?» Годы спустя я попытался совместить тот подход, который я приобрёл от общения с пациентами, не чувствующими боли, со взглядами тех из нас, кто чувствует боль. Без боли мы не можем жить хорошо, но как научиться жить с нею? Боль – бесценный, важнейший дар. В этом я не сомневаюсь. И, тем не менее, если мы сами не научимся управлять ею, она будет контролировать нас.

Я разделяю боль на три стадии. Первой стадией является сигнал боли, тревога, поднимаемая нервными окончаниями в случае опасности. Мой злополучный проект по созданию «заменителя боли» был попыткой воспроизвести боль на этом первом самом главном уровне.

На второй стадии спинной мозг и основание головного мозга действуют как «спинномозговой пропускной пункт», отбирающий из миллионов сигналов те, которые заслуживают того, чтобы их пропустить в качестве известия к головному мозгу. Иногда на этот процесс могут оказать влияние травма или болезнь: если спинной мозг повреждён, как например при параплегии, периферические нервные окончания, расположенные ниже места повреждения, могут продолжать передавать сигналы боли, однако они не достигнут мозга.

Завершающая стадия боли имеет место в высшем мозге, главным образом в коре головного мозга, который сортирует предварительно отобранные известия и принимает решения об ответе. На самом деле боль реально не существует до тех пор, пока не завершён весь цикл: сигнал, передача известия, ответ.

Обычное, часто случающееся происшествие – маленькая девочка падает во время бега – иллюстрирует взаимодействие всех трёх стадий боли. Как только её колено касается тротуара, она поворачивается на бок, чтобы избежать дальнейшего контакта. Этот исключительный манёвр выполняется на рефлекторном уровне по приказу спинного мозга (стадия первая). Проходит полсекунды, прежде чем до сознания девочки доходит ощущение жжения на ободранном колене. Какой будет её дальнейшая реакция, зависит от серьёзности раны, от её личных свойств и от того, что происходит вокруг.

Если девочка бежит наперегонки с друзьями, окружающий шум и общее возбуждение игры создадут конкурирующее известие (стадия вторая), блокирующее дальнейшее усиление боли. Она может встать и продолжить бег, даже не взглянув на своё колено. Хотя когда состязание закончится, возбуждение спадёт, болевые сигналы, подобно потоку, прорвутся через спинномозговые ворота до сознательной части головного мозга (стадия третья). Теперь девочка смотрит на колено, видит кровь, и сознательная часть мозга одерживает верх. Страх усиливает боль. Теперь важное значение приобретает мать, и именно к ней обращается ребёнок. Мудрая мать сначала обнимет дочь, чтобы успокоить её и придать ей уверенности. Затем мать разберётся с травмой, смоет кровь, заклеит ранку пластырем и отправит ребёнка снова вступить в игру. Девочка забывает о боли. Позднее, ночью, когда ничто не занимает её ум, боль может вернуться, и ребёнок снова может обратиться к родителям за поддержкой.

Всё это время интенсивность болевых сигналов практически не меняется. Всё это время верные нейроны посылали из колена известие о повреждении. Восприятие боли у девочки определялось главным образом рамками, блокирующими боль конкурирующей информацией на второй стадии, и умением родителей успокаивать (третья стадия).

У взрослого человека, имеющего в запасе больший груз переживаний и эмоций, разум играет более важную роль. Как врач, со временем, я всё больше стал ценить способность ума изменять восприятие боли во всех направлениях. Мы можем стать специалистами в преобразовании боли в более серьёзное состояние, которое мы называем страданием. Или наоборот, мы можем научиться использовать обширные ресурсы сознания, чтобы справиться с болью.

Сиротское чувство

В медицинском институте я сталкивался с болью главным образом на первой стадии. Пациенты приходили ко мне со специфическими жалобами о сигналах, поступающих с периферии («Мой палец болит». «Мой желудок болит». «У меня звенит в ушах».). Ни один из всей вереницы пациентов не сказал мне: «Среди множества известий, входящих в мой спинной мозг, сигналы боли от моего пальца признаны настолько значительными, чтобы быть переданными мозгу». Или: «Я чувствую боль в моём желудке. Не могли ли бы Вы назначить для моего мозга морфиноподобное лекарство, чтобы он игнорировал болевые сигналы, поступающие от моего желудка?»

Хотя для того, чтобы диагностировать причину боли, я должен полагаться на жалобы пациента на первой стадии, я вскоре осознал, что с самого начала важна третья ответная стадия. Теперь, возможно, я расположил бы стадии боли в обратном порядке, отдавая первенство третьей стадии. То, что происходит в уме человека, является самым важным аспектом боли – и это труднее всего лечить или даже понять. Научившись справляться с болью на третьей стадии, мы, скорее всего, добьёмся успеха в удержании боли на подобающем ей месте в качестве слуги, а не хозяина.

Я был знаком с балериной, которая всякий раз, выполняя одно особенное движение на кончике большого пальца ноги, чувствовала в ноге сильную боль. Исполнение партии в балете Чайковского «Лебединое озеро» требовало от балерины выполнить это движение 32 раза, и поэтому этот балет её пугал. Каждый раз, когда по радио начинала звучать музыка балета, она вскакивала и выключала радио. «Когда слышу эти аккорды, я чувствую в ноге настоящую боль!» – говорила она. То, что существовало у неё в уме, оказывало воздействие на её ощущения в ноге.

Впервые я осознал силу разума, когда моим пациентом оказался солдат по имени Джек, герой войны с раздробленными ногами, съёживающийся от страха перед шприцем с пенициллином. Позднее я узнал, что кажущееся на первый взгляд странным поведение Джека было классической реакцией на ранение. Доктор Генри К. Бичер из Гарвардского медицинского института придумал термин «эффект Анцио», для того чтобы описать то, что он наблюдал среди 215 раненых на береговом плацдарме Анцио во время Второй мировой войны. Только один из четырёх солдат с серьёзными ранениями (переломами, ампутациями, проникающими ранениями груди и черепа) просил морфий, хотя тот был доступен. Они просто не нуждались в обезболивающих, и действительно многие из них утверждали, что вообще не чувствуют боли.

Бичер, анестезиолог, сравнивал реакцию солдат с тем, с чем он сталкивался в частной практике, где 80%  пациентов, перенёсших хирургические операции, просили морфий или другие наркотики. Он заключил: «Нет простой непосредственной связи между раной самой по себе и испытываемой при этом болью. Боль в очень большой степени определяется другими факторами, и большое влияние здесь оказывает значение раны. В реакции раненого солдата на рану было чувство облегчения, благодарности за то, что он остался живым на поле боя, даже эйфории; что же касается гражданских лиц, их серьёзная операция была тягостным и несчастливым событием».

Моё изучение мозга, особенно во время анатомического проекта в Кардиффе, помогло понять, почему мозг играет такую важную роль в боли. Структура мозга требует этого. Только одна десятая процента тканей, входящих в кору головного мозга, передаёт новую сенсорную информацию, включая известия о боли, все другие нервные клетки общаются друг с другом, отражая и просеивая её через воспоминания и эмоции. Я испуган? Боль приносит что-то полезное? Действительно ли я хочу выздороветь? Выражают ли мне сочувствие?

Более того, из этого вихря данных внутри черепа, отделённых от причинившего боль раздражителя, сознательная часть мозга составляет свой ответ. Большинство ощущений приходят «оттуда», и мы радуемся, приглашая других разделить с нами то, что возбуждает наши чувства: «Посмотри на ту гору!» «Слушай внимательно, сейчас будет хорошая партия». «Потрогай его мех, он такой мягкий». Но наряду с этим приходит всепоглощающее ощущение боли, и любой из нас становится беззащитным. Боль существует только внутри нас. На одно и то же дерево можно смотреть вдвоём, но ни с кем нельзя поделиться болью в желудке. Именно это осложняет лечение боли. Никто из врачей, родителей или друзей не может по-настоящему проникнуться болью другого человека. Это индивидуальное, очень личное ощущение.

Как ты себя чувствуешь? Сильно болит? Мы можем задавать эти вопросы и формировать собственное представление о чужой боли, однако оно не будет достоверным. Патрик Волл, пионер в теории боли, выдвигает дилемму: «Боль становится моей, когда она перерастает в неотвратимое нашествие, насилие, господствующую реальность. Ваша боль – это совсем другое дело…. Даже если я пережил похожую ситуацию, я всё равно знаю только свою боль, а относительно вашей лишь строю догадки. Когда вы ударите по своему пальцу молотком, я поёжусь при воспоминании о том, что чувствовал мой большой палец, когда я ударил по нему. Я могу только предполагать, что вы чувствуете». Волл говорит, что научился уважать собственные описания пациентов, вне зависимости от того, насколько они неопределённы, ибо, несмотря на то, что показывает любая высокотехнологичная диагностическая техника, в итоговом анализе устное сообщение пациента является единственно возможной оценкой боли.1

И, тем не менее, хотя боль является сиротским чувством, которое по-настоящему никто не может с вами разделить, оно представляется необходимым при формировании личной индивидуальности. Мне больно, следовательно, я существую. При построении своей внутренней карты тела мозг полагается на «чувственный образ» частей тела; когда повреждённый нерв прерывает поток сообщений мозгу, это вызывает основное ощущение угрозы по отношению к самому себе. Говоря образно, мы используем слово мёртвый, чтобы описать временное состояние потери чувствительности к боли, как тогда, когда зубной врач убивает зуб, или мы кладём ногу на ногу и надолго оставляем её в таком положении, так что она немеет. Прокажённые пациенты, по-видимому, считают свои руки и ноги действительно мёртвыми. Конечность там – они могут видеть её – однако чувствительные окончания не подпитывают чувственный образ в мозгу, поэтому они теряют врождённое знание, что онемевшая рука или нога принадлежат всему телу.

Я видел, как этот принцип скорее в гротескной форме действует в лабораторных животных. Некоторое время для определения лучшей формы обуви для нечувствительных ног прокажённых пациентов я использовал белых крыс. Я убивал болевой центр в одной из задних лапок и потом имитировал давление различного типа ботинок на лапку крысы. Я должен был хорошо кормить подопытных животных, потому что когда они становились голодными, то просто начинали поедать свою обездвиженную лапку. Крыса больше не считала её частью себя. Подобным же образом, волк, чья нога потеряла чувствительность от давления капкана и от холода, спокойно отгрызает шкуру, кость и всю конечность.

Доминантная роль

Не имеющая мозга амёба чувствует опасность непосредственно и стремительно убегает от неприятных химикатов и яркого света. «Высшие» животные ощущают боль опосредованно – центральная нервная система сообщает мозгу, изолированному от раздражителей – и это, в свою очередь, даёт им много свободы на внесение корректив в поведение. Почти столетие назад русский учёный Иван Павлов научил собаку преодолевать основные болевые инстинкты, вознаграждая её пищей сразу же после приложения электрического тока к определённой лапе. Через несколько недель вместо жалобного воя и попыток избежать удара током собака отвечала энергичным вилянием хвоста, слюноотделением и обращением к миске с едой. Каким-то образом мозг собаки научился перетолковывать негативный аспект боли: «Это причиняет боль!». (И, тем не менее, когда Павлов приложил такой же электрический удар к другой лапе, собака реагировала очень сильно.)

Позже Рональд Мелзак продолжил эксперименты Павлова. Он вырастил щенков шотландского терьера в клетках с мягкими стенками, так что они не могли испытать на себе обычные удары и царапины, сопровождающие рост. К его удивлению собакам, выросшим в ограниченном пространстве, не удалось освоить основополагающие ответные реакции на боль. Они неоднократно тыкались носами в пламя зажжённой спички, нюхая его. Даже обжегшись, они не проявляли признаков беспокойства. Они также не реагировали, когда он колол их лапы булавкой. Другие щенки из этого же помёта, выращенные в нормальных условиях, взвизгивали и убегали уже после однократного столкновения с горящей спичкой или булавкой. Мелзак был вынужден заключить, что многое из того, что мы называем болью, включая «эмоциональную» реакцию, заучено, а не инстинктивно.

В человеке преобладает сознание, и именно это даёт нам возможность очень сильно влиять на боль. Кошка, наступившая на колючку, инстинктивно начинает хромать, что даёт повреждённой лапке отдых и защиту. Человек, наступивший на ржавый гвоздь, тоже начнёт хромать. Однако сила сознания позволяет ему поразмыслить над произошедшим. В дополнение к хромоте он может найти и другие вспомогательные средства: обезболивающие лекарства, костыли или инвалидную коляску. Если забота о повреждении перерастает в страх, боль будет усиливаться, так что человек действительно пострадает больше, чем, вероятно, пострадала кошка. Его может беспокоить возможность столбняка. Если, подобно моему пациенту Джеку, этот человек чрезмерно боится уколов, он может убедить себя, что противостолбнячный укол грозит большей болью. С другой стороны, если в Национальной футбольной лиге ему платят десять тысяч долларов за игру за забивание голов на поле, вероятнее всего травмированный игрок перевяжет ногу, и игнорируя боль, снова отправится на поле.

В свои студенческие дни я видел наглядное доказательство тому, как психическая сила через гипноз может влиять на ощущение боли. Хотя не каждый подвержен глубокому гипнозу, проверка болевого порога демонстрирует воздействие гипноза на некоторых людей. «Я не причиняю тебе вреда», – говорит сотрудник лаборатории, и доброволец под глубоким гипнозом может не заметить боли от инфракрасного нагревателя, даже если кожа его краснеет и появляется волдырь. И наоборот, если исследователь касается участка кожи женщины, находящейся под гипнозом, обычным карандашом и говорит ей: «Это очень горячий предмет», – участок кожи становится красным, опухает и может самопроизвольно появиться волдырь! В каждом случае мозг создаёт ответ, основанный на одном лишь предположении.2 У небольшой части людей гипноз может вызвать даже общую анестезию. После введения эфира эта практика не получила широкого распространения, однако было проведено много важных операций (некоторые из них совсем недавно) без анестезии с использованием только гипнотического внушения. Гипноз доказывает, что при определённых обстоятельствах болевой ответ на третьей стадии может возобладать над болевыми сигналами и информацией с нижних ступеней.

Сознательно или подсознательно, разум, в значительной степени, определяет наше восприятие боли. Лабораторные исследования показывают, что, подобно терьерам Мелзака, люди, воспитанные в различных культурных условиях, переживают боль по-разному. Евреи и итальянцы реагируют быстрее и жалуются громче, чем их собратья из северной Европы. Ирландцы очень терпеливы к боли, но самыми выносливыми являются эскимосы.

Некоторые культурные особенности реакции на боль просто невероятны. Племена в Микронезии и в долине Амазонки практику рождения ребёнка называют couvade (от французского слова, означающего насиживание). В процессе рождения ребёнка мать не проявляет никаких признаков страдания. Она может на два три часа оторваться от работы для рождения ребёнка, а потом вернуться в поле. По всем признакам боль в процессе рождения ребёнка испытывает муж. В последующие несколько дней он лежит в постели измученный и стенающий. Действительно, если его родовые муки покажутся неубедительными, соседи могут усомниться в его отцовстве. Традиционно, молодая мать приходит к своему мужу и сидит рядом, развлекая родственников, которые по одному приходят его поздравить.

Рональд Мелзак рассказывает о другой культурной аномалии:

В восточной Африке мужчины и женщины подвергаются операции – без всякой анестезии или обезболивающих лекарств – называемой «трепанация», при которой скальп и находящиеся под ним мышцы вырезают, для того чтобы открыть большую часть черепа. Потом череп скребут dokturi, в то время как мужчина или женщина спокойно сидят, не вздрагивая и не морщась, и держа под подбородком кастрюлю, чтобы собирать стекающую кровь. Киносъёмки этой процедуры необычны для просмотра из-за дискомфорта, порождаемого ими в зрителях, поразительно контрастирующим с очевидным отсутствием дискомфорта у самих участников операции. В любом случае нет причины полагать, что эти люди отличаются физиологически. Скорее операция принята их культурой в качестве процедуры, приносящей облегчение при хронической боли.

Действительно ли жители восточной Африки освоили искусство хирургии без анестезии? Чья боль более «реальна», та, о которой заявляет обычная роженица в Европе, или практикующий couvade отец в Микронезии? Оба примера демонстрируют таинственную силу человеческого разума в том, как он интерпретирует боль и как отвечает на неё.

Загадки боли

Если я когда-либо имел сомнения в способности разума видоизменить и преодолеть известие о боли, три события – два из моей жизни в Индии и одно из моих студенческих дней в Лондоне – помогли их преодолеть.

 Лоботомия

В 1946 году, когда я завершал изучение хирургии, американский нейропсихиатр Уолтер Фримен открыл упрощённый путь проведения предлобной лоботомии, операции на мозге, впервые опробованной за несколько десятилетий до этого итальянскими врачами. Большие передние лобные доли человеческого мозга включены в процесс рефлекторного мышления и истолкования. Кора головного мозга управляет чёткими реакциями на боль, но передние лобные доли могут преобразовать ответ – процесс, на который большое влияние оказывает предлобная лоботомия.

После опробования на трупе, Фримен в качестве своего первого пациента выбрал женщину, больную шизофренией. Он использовал электрошоковую терапию, чтобы на несколько минут оглушить пациентку и выбрал в качестве своего хирургического инструмента ледоруб. На ручке чётко была видна этикетка «Юлайн айс компани». Он отвернул правое веко женщины и осторожно просунул инструмент над верхней частью глазного яблока. Встретив некоторое сопротивление орбитальной пластинки, Фримен прошёл её насквозь, постукивая ледорубом с маленьким молоточком. Внутри мозга он повернул инструмент вперёд-назад, обрезая нейронные связи между передними долями и остальной частью мозга.

Женщина проснулась через несколько минут и казалась такой удовлетворённой результатом, что на той же неделе вернулась, чтобы выполнить ту же процедуру через другую глазную впадину. Фримен лаконично написал своему сыну: «Я проделал процедуру двум пациентам с двух сторон и одному с одной стороны, не встретив никаких сложностей, исключая в одном случае почернение глаза. Возможно позже возникнут проблемы, но всё кажется очень простым, хотя определённо надо остерегаться неприятностей».

В 1950-х и 1960-х годах Фримен приобрёл широкую известность, читая лекции и демонстрируя лоботомию группам психологов и неврологов. Он хвалился тем, что процедура может помочь излечить шизофрению, депрессию, криминальный рецидивизм и хроническую боль. Прекрасный шоумен Фримен иногда доставал из своего кармана обычный плотницкий молоток. Он выполнял процедуру за семь минут и однажды произвёл «срочную лоботомию», чтобы усмирить неуправляемого преступника, которого полицейские удерживали на полу мотеля. Психохирургия приобрела дурную славу только после того, как в продаже появились эффективные лекарственные средства. (Фримен, обиженный возросшей неприязнью к его методу, насмешливо обозвал новые способы лечения «химической лоботомией».)

Сейчас мне становится не по себе, когда я читаю отчёты о ранней психохирургии, процветавшей во времена начала моей медицинской карьеры. Мне редко приходилось сталкиваться с пациентами, перенёсшими лоботомию, но когда я жил в Индии, мне довелось наблюдать у одной пациентки драматическое свидетельство влияния лоботомии на боль. Англичанка из Бомбея долгие годы искала избавления от хронической боли во влагалище. Сначала она ощущала боль во время половых сношений, что вызывало проблемы в супружеских взаимоотношениях, однако со временем боль стала постоянной. Она перепробовала все доступные обезболивающие средства и даже пошла на операцию перерезания нервов, однако ничто не помогало. Несчастная и отчаявшаяся она пришла в больницу Веллора со своим мужем: «У меня нет друзей. Моя супружеская жизнь рушится, – сказала она. – Помогите мне, пожалуйста».

Нейрохирург из нашей больницы усовершенствовал процедуру лоботомии, чтобы ослабить жестокость воздействия, и иногда помогал при психиатрических проблемах и при хронической боли. Он высверливал отверстия с двух сторон черепа, просовывал через них проволоку и потом подобно тому, как режут сыр, перерезал нервные пути и отделял передние доли от остального мозга. Он рассказал женщине о риске, которому она подвергается, но та немедленно согласилась на операцию. Она была готова на всё.

По всем меркам лоботомия была очень успешной. Женщина встала после  операции совершенно освободившейся от страданий, которые сопровождали её десятилетиями. Её муж не отметил никаких изменений в её умственных способностях, а лишь лёгкие изменения в её индивидуальности. Боль больше не оказывала влияния на их совместную жизнь.

Более чем через год я навестил эту пару в Бомбее. Муж говорил о лоботомии с энтузиазмом, а сама женщина казалась спокойной и довольной. Когда я спросил её о боли, она сказала: «О, да, она до сих пор существует. Просто меня это больше не волнует». Она с довольным видом приятно улыбнулась: «Фактически она всё ещё мучительна, но я не обращаю на неё внимания». Временами мне становится страшно, когда я слышу, как человек с такой безмятежностью говорит о страдании: ни гримас, ни стона, только мягкая улыбка. Однако, прочитав о других случаях лоботомии, я понял, что женщина вела себя совершенно типично. Пациенты сообщают об ощущении «слабой боли, без сильной боли». Мозг после лоботомии больше не признаёт боль жизненным приоритетом и не призывает к реакции сильного отвращения.

Пациенты после лоботомии редко просят лекарства. Как однажды сказал мне немецкий нейрохирург, проделавший много процедур предлобной лоботомии: «Процедура забирает у боли всё страдание». Первые две стадии боли, сигнал и его передача происходят без интерпретации. Однако радикальное изменение третьей стадии, ответа разума, преображает природу переживания в целом.

Плацебо

Плацебо (в переводе с латинского «я буду рад») получило завидное признание у медицинской общественности просто потому, что настолько хорошо действовало. Являющееся ничем иным как пилюлями из сахара или физиологическим раствором, оно тем не менее доказало свою эффективность в избавлении от боли. Около 35% раковых больных после приёма плацебо сообщали о существенном облегчении, а это составляет половину того количества, которому помогает морфий.

Почти по определению плацебо оказывает своё волшебное действие на уровне формулируемого мозгом ответа в системе болевого контроля. Поглощение пилюль из сахара совершенно не влияет на нейроны на периферии или на спинной мозг. И плацебо, подложенное в молоко пациента или в его пищу без его ведома, не оказывает никакого воздействия. Значение имеет сила внушения и сознательная вера пациента в исцеляющие свойства плацебо.

Недавние исследования показали, что плацебо могут инициировать выделение обезболивающих эндорфинов, пример преобразования «веры» высшего мозга в исцеление, в реальные физиологические изменения. Плацебо действует лучше, если пациент всецело верит в его эффективность. В одном эксперименте 30% раковых пациентов заявили о существенном облегчении после приёма плацебо в виде таблеток, 40% после внутримышечных инъекций плацебо и 50 % после внутривенных инъекций! Некоторые пациенты даже пристрастились к плацебо и испытывали симптомы «ломки», если лечение прекращалось.

Пока я учился в медицинском институте, итальянские врачи провели странное исследование, которое едва ли кто станет повторять, и которое предполагает, что хирургическая операция сама по себе может иметь эффект плацебо. В 1939 году итальянские хирурги узнали, что стенокардия, сердечная боль, может быть значительно уменьшена в результате обвязки или перевязки сосудов внутренних грудных артерий, что, возможно, улучшает кровоснабжение сердца. После этой процедуры пациенты чувствовали себя лучше, принимали меньше нитроглицерина и впервые не испытывали боли. Известие распространилось, и вскоре хирурги всего мира использовали эту методику и подтверждали первоначальные открытия.

Тем временем итальянские новаторы стали интересоваться, объясняется ли уровень успеха только эффектом плацебо?3 Они набрали группу пациентов для участия в эксперименте, что в наше время подняло бы ряд серьёзных этических вопросов. Половине пациентов была сделана операция по раскрытию и перевязке их внутренних грудных артерий. У другой половины артерии были только обнажены, но не перевязаны. Другими словами, половина пациентов перенесла общую анестезию для того, чтобы их грудь была вскрыта и потом сразу зашита! Удивительно, но после операции обе группы пациентов продемонстрировали сопоставимое улучшение: боль уменьшилась, они снизили потребление таблеток и могли больше тренироваться. Итальянцы заключили, что сам факт операции произвёл эффект плацебо на их пациентов.

Работники здравоохранения научились признавать эффект плацебо, и иногда мы используем его для своей выгоды. И всё-таки я подтверждаю, что всякий раз, наблюдая результат действия плацебо, я восхищаюсь ресурсами человеческого разума, который может совершить исцеление на основе взаимодействия веры и обмана.

В Индии наш врач, ответственный за реабилитацию, Мэри Вёргизе всегда старалась быть в курсе новейших технологий. Однажды мы спорили о целесообразности приобретения ультразвукового аппарата. Я никогда не использовал ультразвук, который был разрекламирован в медицинской литературе и в рекламных проспектах как передовой метод лечения, приводящий к уменьшению рубцовых тканей и увеличению подвижности суставов. Мэри сразу захотела заказать аппарат. Я относился к этому скептически.

В конечном счёте Мэри победила, и вскоре первый в Индии ультразвуковой аппарат уже работал в её отделении. Он стал причиной большого энтузиазма. Частично для того, чтобы смягчить меня, Мэри согласилась обследовать сотню пациентов с пониженной подвижностью суставов пальцев рук. Все прошли одну и ту же физиотерапевтическую процедуру, курс массажа, но только половина из них подверглась воздействию ультразвука. Был зафиксирован исходный объём их движений, чтобы в конце можно было сравнить объективные результаты. В процессе исследования все физиотерапевты настаивали на том, что всем пациентам обеих групп уделялось равное внимание и поддержка.

Когда, наконец-то, наступил день оценки результатов, мне пришлось проглотить свой скептицизм. Диаграммы ясно показывали, что ультразвуковая обработка показала свою эффективность во всех рекламируемых направлениях. Улучшение состояния пациентов нельзя было отрицать.

Через несколько недель к нам приехал представитель компании, продавшей нам аппарат, чтобы удостовериться в том, что всё в порядке. Он с удовольствием выслушал наши сообщения и обсудил вопрос о том, чтобы поделиться нашими открытиями с другими больницами. Он повернул выключатель, аппарат загудел. Служащий поместил стакан воды под головку ультразвукового аппликатора. Поверхность воды осталась гладкой, а на его лице появилось озадаченное выражение. Он открыл заднюю стенку аппарата, просунул туда голову и воскликнул: «Эй, этот аппарат у вас никогда и не работал. Для  перевозки на корабле мы не подсоединяли ультразвуковую головку, потому что её могли при этом повредить. Она до сих пор не подключена».

Мэри Вёргизе, быстро понявшая суть дела, расстроилась и, в конце концов, спросила: «Но что же тогда гудело?»

«О, это был вентилятор охлаждения, – ответил техник. – Поверьте мне, у вас вообще не было ультразвуковых волн».

Наше чудесное средство было ещё одной дорогостоящей демонстрацией эффекта плацебо. Каким-то образом врачи, полные энтузиазма от появления нового аппарата, передали свой энтузиазм и надежду пациентам, чьи тела преобразовали их в реальное улучшение.

Фантомная конечность

Большинство людей, перенёсших ампутацию, переживают, по крайней мере, лёгкое ощущение фантомного члена тела. Где-то внутри их головного мозга потерянная рука или нога оставляет отчётливое воспоминание. Может казаться, что она двигается. Невидимые пальцы сгибаются, воображаемые руки берут предметы, «нога» ощущается такой крепкой, что пациент поднимается с постели, собираясь на неё встать. Ощущения меняются: чувство покалывания, ощущение тепла или холода, боль от несуществующих ногтей, впившихся в несуществующую ладонь, или может быть просто продолжающееся чувство, что она всё ещё «там».

Со временем эти симптомы обычно проходят. Иногда ощущения исчезают частично, так что мозг сохраняет чувство только кисти без предплечья, свисающей с культи плеча. У немногих невезучих это ощущение фантомного члена тела включает в себя длительную боль, непохожую ни на что другое. Они чувствуют, будто большие гайки накручены на несуществующие пальцы, бритвы режут фантомные руки, гвозди загоняются в фантомные ноги. Ничто не вызывает во врачах такого чувства полной беспомощности, как фантомные боли, поскольку часть человеческого тела, взывающая о внимании, не существует. Что лечить?

Мне пришлось столкнуться со случаем странной и сильной фантомной боли во время обучения в Университетском колледже. Школьный администратор мистер Брайс, страдал болезнью Буергера, в результате которой было нарушено кровообращение в одной из его ног. В результате  постепенного ухудшения кровообращения он чувствовал постоянную боль в ноге. Курение способствовало развитию тромбоза, и для мистера Брайса было достаточно единственной сигареты, чтобы сужение сосудов вызвало мучительную боль.

Доктор Годдер, хирург Брайса, не знал, что делать. Упрямый Брайс категорически отвергал саму мысль об ампутации, и Годдер старался удержать своего пациента от пристрастия к обезболивающим средствам. (В то время не существовало эффективных способов пересадки тканей для восстановления нарушенного кровообращения в ногах.)

«Я ненавижу тебя! Я ненавижу тебя!» – ворчал он на свою ногу. Через несколько месяцев такого поединка Брайс сдался. «Избавьте меня от неё, Годдер, избавьте!» – жаловался он дребезжащим голосом. «Я не могу её больше выносить. Я покончу с этой ногой». Годдер немедленно назначил операцию.

Вечером перед операцией Брайс высказал доктору Годдеру странную просьбу. «Не отправляйте ногу в крематорий, – попросил он. – Я хочу, чтобы вы сохранили её для меня в банке для проб, и я поставлю её на своей закрытой полке. Потом, сидя по вечерам в своём кресле, я посмеюсь над этой ногой: «Ха! Ты больше не можешь принести мне боль!»» Желание Брайса осуществилось, и когда он покидал больницу в инвалидной коляске, его сопровождала большая музейная ёмкость.

Однако последнее слово осталось за презренной ногой. Брайс чрезвычайно страдал от фантомной боли. Рана зарубцевалась, однако нога продолжала жить в его мозгу, причиняя ему прежнюю боль. Он ощущал, как несуществующую икроножную мышцу сжимает ишемический спазм, но теперь у него не было надежды на избавление.

Доктор Годдер объяснял нам студентам, что нога, которую следовало ампутировать два года назад, достигла состояния независимого существования в измученном сознании Брайса. Даже люди, с врождённым отсутствием каких-либо конечностей могут чувствовать их образ в своём уме и испытывать фантомную боль. Брайс основательно развил чувственный образ, усиленный обратной связью от отрезанных нервов в оставшейся после ампутации части ноги. Он ненавидел эту ногу с такой силой, что боль, начинавшаяся как сигнальное сообщение из периферии, осталась в виде постоянного образа в его мозгу. Эта боль существовала только на третьей стадии в его уме, однако была достаточно мучительной. Хотя он и мог пристально посмотреть на ногу, находящуюся в банке на закрытой полке, она, в свою очередь, бросала на него злобный взгляд изнутри его собственного черепа.

Переделывание мира

Фантомная боль преподаёт мне незабываемый урок о боли: человеческое тело её чрезвычайно ценит. Когда-то Уолтер Кэннон ввёл чудесное слово «гомеостаз» для описания непоколебимой решимости тела вернуть себя в нормальное состояние. Шаг из сауны на заснеженный задний двор на Аляске, и ваше тело начнёт героически сражаться за поддержание постоянной температуры. Тело автоматически корректирует дисбаланс жидкостей и солей, регулирует температуру и давление крови, контролирует секрецию желёз и мобилизует самозаживление. Работая сообща, клетки тела отыскивают наиболее благоприятные условия для организма в целом.

Синдром фантомной конечности демонстрирует своего рода гомеостаз боли. На ампутированном месте обрезок нервов будет разветвляться и пытаться связаться с обрубками своих собственных аксонов; не найдя их, он формирует узлы поверхностных нервных ответвлений (часто хирурги вынуждены вновь возвращаться к операции и отрезать эти нейроны). Когда недостаёт и этого, спинной мозг может сфабриковать собственные сенсорные послания. Но если и это не удаётся, мозг сам пытается поддерживать в памяти модель недостающего члена, что и произошло у мистера Брайса. В таких случаях болевая система выглядит действующей почти независимо; она неистово отыскивает новые способы восстановления боли.

Я часто думал о парадоксе боли, продемонстрированном несчастным мистером Брайсом. С одной стороны, боль из его ноги проделала большой путь, чтобы сохранить себя: нервы, спинной мозг, и головной мозг задумали восстановить замолчавшие болевые сигналы. В то же время сам мистер Брайс отчаянно пытался уничтожить эти самые сигналы. Его мозг и его тело вели гражданскую войну, драматизированный вариант конфликта каждого, испытывающего боль человека. Мы чувствуем боль и настойчиво хотим избавиться от этого чувства. Мы не знаем, что предпринять. Этот наиболее очевидный факт, касающийся боли, поднимает важный вопрос: почему боль должна быть настолько неприятной, чтобы вызывать состояние настоящей гражданской войны?

Люди имеют эффективную систему рефлексов, которая заставляет отдёрнуть руку от острого или горячего предмета еще до того, как известие от нервных окончаний достигнет мозга.4 Тогда почему боль должна включать в себя токсин непривлекательности? Мой проект «заменителя боли» достаточно чётко ответил на этот вопрос: боль обеспечивает принудительный ответ на предупреждение об опасности. Но не могли ли такие предупреждения управляться рефлексами без подключения сознательной части мозга? Другими словами, зачем вообще нужна третья стадия боли?

Нобелевский лауреат сэр Джон Экклес задумывался над этим вопросом и даже провёл эксперименты на животных с удалённым мозгом, чтобы проверить, как они будут реагировать на боль. Он обнаружил, что лягушки с удалённым мозгом продолжают вытаскивать лапки из раствора кислоты, а собака без мозга почёсывается от укусов блох. После длительных исследований Экклес заключил, что хотя рефлекторная система обеспечивает свой уровень защиты, высший мозг вовлечён в процесс по двум причинам.

Во-первых, неприятная боль заставляет весь организм обратить внимание на опасность. Получив информацию о порезе пальца, я совершенно забываю о своём плотном графике и длинной очереди пациентов в приёмной – я бегу на перевязку. Боль игнорирует все другие приоритеты, даже насмехается над ними.

Меня изумляет, что закодированный кусочек информации в мозге может вызвать такое чувство принуждения. Крошечный предмет – волосинка, попавшая в трахею, соринка в глазе – может распоряжаться всем сознанием человека. Выдающаяся поэтесса, только что получившая литературную премию, возвращается на своё место, сдержанно кланяясь в ответ на одобрительные аплодисменты, грациозно расправляет юбку, садясь на кресло, а потом с громким воплем некрасиво вскакивает. Она села на острый край кресла, и её мозг, нарушая все приличия, уделяет внимание исключительно сигналам боли, исходящим из нижней части её тела. Оперный тенор, чья карьера зависит от реакции критиков на это вечернее представление, мчится со сцены за стаканом воды, чтобы устранить першение в горле. Баскетболист корчится от боли на полу перед 20-ти миллионной телеаудиторией; болевая система не обращает внимания на такие пустяки, как приличия и стыд. Посредством решительного вовлечения высшего мозга реакция самосохранения подавляет все другие.

Второе преимущество вовлечения высшего мозга, по словам Экклеса, заключается в том, что неприятности запечатлеваются в памяти, таким образом, оберегая нас в будущем. Когда, взявшись за горячую кастрюлю, я обжёгся, то решил в следующий раз использовать рукавицы или прихватки. Сама непривлекательность боли – часть, которую мы ненавидим – делает её эффективной во все времена.

Боль уникальное чувство. Другие чувства становятся привычными или угасают со временем: через 8 минут острейшие сыры кажутся практически лишёнными запаха; осязательные сенсоры быстро привыкают к грубой одежде; рассеянный профессор тщетно старается отыскать свои очки, не ощущая их вес на собственной голове. В противоположность этому болевые датчики неустанно и настойчиво посылают информацию сознательной части мозга до тех пор, пока опасность остаётся. Пуля попадает и через секунды выходит; возникшая в результате боль может продолжаться год и больше.

Странно, что это чувство, затмевающее все другие, труднее всего вспомнить, после того как оно угасло. Сколько женщин зарекаются после трудных родов: «Больше никогда не буду рожать!» Однако многие из них радуются, узнав о новой беременности. Я могу закрыть глаза и представить множество эпизодов и лиц из прошлого. Посредством одного ума я могу почти точно воспроизвести запах индийской деревни или вкус карри из курицы. Я могу мысленно повторить знакомые мелодии церковных гимнов, симфоний и популярных песен. Однако от мучительной боли остаётся лишь слабое воспоминание. Приступы в желчном пузыре, страдание от межпозвонковой грыжи, авиакатастрофа – эти воспоминания приходят ко мне, лишённые неприятных ощущений.

Все эти характеристики боли служат её конечной цели: встряхнуть весь организм. Боль сжимает время до настоящего момента. Этому чувству нет необходимости продолжаться после того, как опасность миновала, но оно не смеет стать привычным, пока опасность остаётся. Болевой системе важно, чтобы вы чувствовали себя несчастным настолько, чтобы бросить всё, что вы делали и обратить на неё внимание прямо сейчас.

По словам Элайн Скерри боль «меняет мир человека». «Попробуйте завести беспредметный разговор с женщиной на последней стадии родов», – предлагает она. Боль может отвергнуть ценности, которыми мы больше всего дорожим, факт, который хорошо известен всем палачам. Они используют физическую боль, чтобы вырвать из человека информацию, которую мгновение назад он считал драгоценной или даже священной. Немногие могут преодолеть настойчивость физической боли – именно в этом её смысл.

Следующая глава

Оглавление

  1. Чтобы помочь диагностировать боль коллега Волла Рональд Мелзак построил схему боли на основе восприятия пациентов. Он заметил, что пациенты при описании конкретных недомоганий склонны использовать определённые словосочетания. Такие слова как тупая, болезненная, ноющая или тягостная описывают иные виды боли, чем слова острая, режущая, раздирающая, жгучая, обжигающая, опоясывающая; или подёргивающая, пульсирующая, беспокоящая. Мелзак признаёт эти слова метафорическими, как почти всякое наше описание боли. «Кажется, как будто кто-то ковыряет мои глаза вязальными спицами», – может сказать человек, страдающий от мигрени, а получивший травму бегун может описать свои ощущения в ноге, что как будто она «горит в огне», даже если он в действительности никогда не пережил «ковыряния спицами» и не держал ногу над огнём. Мы должны полагаться на пугающие образы, чтобы выразить невыразимое. Мы рассказываем о «пронзительной» боли, представляя нож, рассекающий плоть, хотя те, кто был пронзаем, рассказывают о совершенно другом ощущении: не резком и сильном проникновении, но более похожем на удар, который настигает и не ослабевает.
  2. Аллергик, находящийся под гипнозом, может не отреагировать на прикосновение листа растения, содержащего аллерген, если его убедили, что это лист безвредного каштана. Однако если исследователь говорит: «А сейчас я касаюсь Вас листом растения, вызывающего аллергию», – и вместо этого касается листом каштана, то на коже аллергика появляется аллергическая сыпь!

    Иногда по команде гипнотизёра бородавки исчезают за одну ночь, психологический трюк, включающий в себя значительную переориентацию клеток кожи и кровеносных сосудов, который медицина не может ни повторить, ни объяснить. Когда я учился в медицинском институте, у меня были длительные контакты с доктором Фрёйдензелом, евреем, бежавшим от нацистов, и ставшим профессором Университетского колледжа. Специалист по бородавкам и меланомам, Фрёйдензел заключил, что сила внушения была статистически немного лучше любого другого способа избавления от бородавок. С загадочным выражением лица он пропускал чёрную палочку через зелёный огонь, потом касался бородавки и произносил несколько слов на незнакомом языке. «Бородавка отпадёт ровно через три недели», – торжественно провозглашал он. Поразительно, но часто так и происходило. Это «лечение» срабатывало даже на учёных и врачах, которые не доверяли магическим методам мумба-юмба. Сила внушения действовала, не смотря на их скептицизм и даже враждебность по отношению к методам Фрёйдензела.

  3. Получившие в наследство историю медицины, в виде волшебных припарок, кровопускания, ледяных ванн и других «средств» мы должны быть признательны, что, по крайней мере, врачи знают об эффекте плацебо, объясняющем их действие. Доктор Франц Антон Месмер (который подарил нам термин месмерировать), «лечил» своих пациентов своей теорией «животного магнетизма». Короли Англии и Франции семь веков лечили золотушных больных «королевским прикосновением». Два французских врача девятнадцатого века пропагандировали два прямо противоположных способа лечения. Доктор Раймонд из Сальпетриере в Париже подвешивал своих пациентов за ноги, чтобы кровь приливала к голове. Доктор Хаусхалтер из Нанси подвешивал своих пациентов головой вверх. Полученные ими результаты: одинаковый процент почувствовавших улучшение пациентов. Норман Казинс заметил: «Действительно, многие учёные-медики верили, что в действительности история медицины является историей эффекта плацебо. Сэр Вильям Ослер также подтверждает это наблюдением, что человеческий вид отличается от низших видов своим желанием принимать лекарства. Принимая во внимание природу панацей, прошедших через века, к другим отличительным признакам нашего вида, возможно, следует отнести его способность выжить несмотря на лекарственные средства».
  4. Головной мозг действительно разыгрывает трюки с ощущениями. Если я своей рукой прикасаюсь к кастрюле на плите и быстро отдёргиваю её, кажется, будто бы я сознательно отреагировал на горячее. Однако акт отдёргивания руки был в действительности рефлекторным ответом, организованным спинным мозгом, который даже не советовался с сознательной частью мозга о точном исполнении действия – не было времени для промедления. Моему сознанию потребовалось бы целых полсекунды, чтобы отсортировать и интерпретировать болевой сигнал, в то время как спинной мозг может отдать приказ на рефлекторное действие в течение десятой доли секунды. Мой мозг «вкладывает» моё восприятие в рефлекс, чтобы казалось, что я сделал этот выбор сознательно.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.