Глава 17. Усилители боли

Тот, чья собственная одежда заменена безличной белой ночной рубашкой,

на чьё запястье надет идентификационный браслет с номером,

становится подвластным установленным правилам и постановлениям.

Он больше не свободен; он не имеет никаких прав; он больше не часть мира.

Это очень похоже на тюремное заключение и унизительно напоминает

первый школьный день. Он больше не личность – он теперь заключенный.

Оливер Сакс, Подпорка

 Если хосписы предназначены для того, чтобы помочь пациентам встретить лицом к лицу последний вызов боли, то обычные современные больницы, кажется, созданы для того, чтобы оставить своих пациентов совершенно беспомощными наедине с любой болью. Запертый в отдельной стерильной палате, опутанный сетью трубок и проводов, ставший объектом многозначительных взглядов и перешептываний, пациент чувствует себя попавшим в ловушку и совсем одиноким. В этой враждебной атмосфере боль усиливается. Иногда мне приходит в голову, не управляют ли устройством современных больниц фармацевтические компании, пытающиеся активизировать использование обезболивающих средств.

Я получил представление о современной медицине в 1974 году, когда, в конце концов, согласился удалить доставлявший мне много проблем желчный пузырь. За свою жизнь я исходил множество больничных коридоров, и должен был понять, чего следует ожидать. Но вскоре я узнал обо всём с другой точки зрения – с точки зрения пациента. В операционной я понял, что действительно блаженнее давать, чем получать.

Целыми днями я лежал в ничем не примечательной белой палате, лишённый всяких развлечений, кроме телевизора и его вызывающих раздражение дневных программ. (Почему никто не украсит больничные потолки, поскольку пациенты смотрят на них больше всего?) Через мою палату прошёл парад лаборантов. Таких грубых команд я не слышал со времён пребывания в миссионерском тренировочном лагере. «Засучи рукав», «Спусти штаны», «Стой спокойно», «Перевернись», «Дай руку», «Дыши глубже», «Кашляй».

Медбрат, который приказал мне спустить штаны, держал в руках резиновую катетерную трубку. Я собрал всю свою смелость, чтобы выразить протест. «Зачем мне катетер?» Я знал об опасности инфекции, и, кроме того, кому хочется, чтобы в его интимные места впихивали резиновую трубку?

«После операции вы ещё не сдали мочу», – строго ответил он.

Я почувствовал себя виноватым. «Это потому, что я мало пил! Мне удалили желчный пузырь, а не мочевой. Дайте мне немного времени». Он вышел из палаты, а я расположился над горшком, придерживая только что прооперированный живот, и с большим усилием торжествующе выдавил несколько капель. В тот мрачный день это был мой единственный момент торжества.

Когда лаборантка в течение одного часа второй раз пришла брать кровь из вены, я робко напомнил ей, что она уже это делала. Она нахмурилась и сказала снисходительным тоном: «Да, но она свернулась. Проба не подошла». Мне было почти стыдно за свою дефективную кровь. Моё тело производило впечатляющий ряд электронных данных для лаборатории, но все они были скрыты от моих глаз. Без сомнения осведомлённый, что пациенты-врачи слишком любопытны, больничный персонал сохранял вокруг меня нерушимый заговор молчания. Радиолог, к примеру, посмотрел на рентгеновский снимок, потом на меня, мрачно покачал головой и пошёл консультироваться с моим хирургом.

Ответственность за мои внутренности лежала на одном человеке, за кровь – на другом, а за моё сознание – на третьем: медсестра отвечала за обезболивающие. Я узнал её очень хорошо, потому что ощущал боль постоянно. В моём распоряжении не было посыпанных гравием дорожек, по которым можно было бы гулять, исследовательских данных, чтобы их осмыслять, стереосистемы, чтобы послушать умиротворяющую музыку. Я был наедине со своей болью. В тишине я мог ощущать боль от недавней инъекции и даже от давления пластыря на кожу. Я чувствовал непреодолимое искушение нажать на звонок и попросить дополнительных лекарств.

Слово госпиталь происходит от латинского слова «гость», однако некоторым современным госпиталям лучше подходит слово «жертва». Несмотря на то, что сам был врачом, я чувствовал себя беспомощным, не отвечающим предъявленным мне требованиям и апатичным. Меня не покидало гнетущее чувство, что я уменьшился до размеров винтика в машине, причём неисправного. Каждый звук, долетающий из коридора, каким то образом касался моего затруднительного положения. Звук каталки – они, должно быть, едут за мной. Стон в коридоре – О, нет, они что-то нашли.

            Исследования, проведённые на острове Уайт у северного побережья Англии, показали, что пациенты, перенёсшие операцию по удалению желчного пузыря, которые могли видеть группу деревьев за окном госпиталя, быстрее восстанавливались, и принимали меньше обезболивающих, чем пациенты, видящие из окна своей палаты голые кирпичные стены. Сообщение имело следующее заглавие «Вид из окна способен повлиять на выздоровление после операции». После операции по удалению своего собственного желчного пузыря я понял, что на выздоровление влияет не только вид из окна.

Я использую выражение «усилители боли» для реакций, усиливающих восприятие боли сознательной частью мозга. Это то, с чем я сражался в своей больничной палате. Эти усилители – страх, гнев, чувство вины, одиночество, беспомощность – могут иметь большее воздействие на общее переживание боли, чем любые из предписанных мне лекарств. Каким-то образом мы, медицинские работники, должны найти способы поддерживать, а не подавлять вклад пациента в своё выздоровление.

Страх

Детский онколог д-р Диана Комп, полностью осознав важность окружающей обстановки для юных пациентов, начала практиковать визиты на дом. «Навещая детей, испытывающих физическую боль, на дому, – пишет она, –  я никогда не встречала ребёнка, испытывающего страх. В их домах я была гостем, а они, понятно, хозяевами. В этой обстановке дети точно рассказывали о своём состоянии, поскольку сами владели ситуацией».

Я лучше понял свои чувства в больнице, когда друг показал мне книгу рисунков больных детей. Один мальчик нарисовал большой танк, устремляющийся на крошечную худенькую фигурку самого мальчика, держащего красный знак «Stop». На другом рисунке восьмилетняя девочка нарисовала себя на больничной кровати. «Я одинока, – гласила подпись. – Я хочу лежать в своей собственной кровати. Здесь мне не нравится. Здесь странно пахнет».

Больше всего мне понравился рисунок, изображающий мальчика, съёжившегося перед неправдоподобно большим шприцем для подкожных инъекций, причём конец иглы был намеренно изображён в виде зазубренного рыболовного крючка. Я разделяю точку зрения этого мальчика. Благодаря увлечению моей матери и тёток гомеопатией, в детстве мне сделали всего несколько уколов, и я воспринимал их как насилие над моей личностью. Неоправданный страх перед уколами засел в моём мозгу. До сегодняшнего дня я так и не научился делать себе инъекции. Я подношу иглу к коже и непостижимым образом, прежде чем она её коснётся, возникает некое препятствие и отклоняет иглу.

Исследования, проведённые в лаборатории и в больнице, подтвердили, что страх является самым сильным усилителем боли. Новички, участвующие в лабораторных испытаниях, сообщают о низком болевом пороге до тех пор, пока не узнают, что могут сами управлять экспериментом, и что им нечего бояться. В поддающихся измерениям физиологических методах страх усиливает боль. Когда получивший травму человек боится, мышцы напрягаются и сокращаются, увеличивая давление на повреждённые нервы и вызывая ещё большую боль. Также меняются давление крови, и степень расширения сосудов, и именно поэтому испуганный человек бледнеет или краснеет. Иногда этот продукт сознания наносит реальный вред организму, как в случае спазмы прямой кишки, побочного эффекта человеческого беспокойства, незнакомый представителям животного мира.

Я думаю о своём собственном опыте переживания болезни. Одной из причин приобретения врачами и медсёстрами репутации плохих пациентов, стал тот факт, что наши знания в области медицины делают нас более подверженными страху. Мы сталкивались с тем, что незначительные симптомы могут свидетельствовать о наличии смертельно опасной болезни. Джон Донн в 17 веке хорошо сказал об этом в своих ежедневных записях о болезни: «Страх проникает в каждое действие и движение ума, и подобно газу в теле имитирует любую болезнь: представляется и камнем, и подагрой, так что страх может соорудить в уме любую болезнь».

Едва получив в Лондоне назначение на работу врача, я сразу же слёг в постель с жестоким приступом лихорадки и головной боли. Я обратил внимание на то, что поднимая голову от подушки, чувствовал боль в шее и в нижней части позвоночника. Меня охватила паника. Незадолго до этого я изучал симптомы спинномозгового менингита, в те дни страшного заболевания, поскольку антибиотики ещё не были известны. Я вызвал санитарную машину, и через несколько часов был принят в университетскую больницу под опеку старшего профессора медицины Гарольда Химсворза. Я перечислил свои симптомы и сказал ему о поставленном мною диагнозе: менингит. Конечно, надвигалась опасность повреждения мозга. Я дал понять, что готов к спинномозговой пункции, которая, по моим предположениям, была необходима.

Д-р Химсворз серьёзно выслушал и очень внимательно осмотрел меня. Он уверенно сказал мне, что сможет обойтись без спинномозговой пункции, потому что внимательный осмотр позволил ему поставить окончательный диагноз и назначить соответствующее лечение. Нет, он не скажет мне название прописанного им лекарства; я должен довериться ему. Он выглядел таким уверенным и мудрым, что я послушно принял лекарство и успокоился. Боль прошла, и я быстро заснул.

Через три дня, после быстрейшего из известных науке выздоровления от спинномозгового менингита, д-р Химсворз открыл мне название таинственного лекарства: аспирин. Он отечески улыбался, рассказывая мне о том, как быстро объяснил мои симптомы на 25% гриппом и на 75% боязнью менингита. Я был ужасно смущён инициированной мною суматохой, однако профессор Химсворз высказал предположение, что это событие может стать важной частью моего медицинского образования. «Когда пациенты приходят к Вам, жалуясь на боль, совершенно не соответствующую их физическому состоянию, возможно, Вы проявите больше понимания. Боль они чувствуют настоящую. Как врач, наряду с их органическими заболеваниями и травмами, Вы будете лечить и их страхи».

Конечно, д-р Химсворз был прав. Почти каждый пациент, испытывающий боль, одновременно испытывает страх, и никакие таблетки и уколы не избавят его от этого. Мягкая и честная мудрость медицинских работников, любящая поддержка друзей и родственников – это наилучшие средства от страха. Со временем я понял, что время, потраченное мною на «обезоруживание» страхов пациентов, имеет решающее воздействие на формирование их отношения к выздоровлению и особенно на их отношение к боли.

Мои первые беседы с претендентами на хирургическую коррекцию рук иногда были похожи на консультации, поскольку я знал, что боль нельзя лечить, как чисто физическое явление. Мы должны были встретить страх вместе: врач и пациент. Что значит для пациента боль? Будет ли он и дальше способен своим заработком поддерживать семью? Будет ли его рука снова хорошо выглядеть? Насколько болезненным будет процесс восстановления? Представляют ли обезболивающие средства и гормоны опасность для здоровья? Я старался обезоружить страх, давая пациенту честную и точную информацию. И, в конце концов, пациент сам должен был выбрать курс лечения. Мои рекомендации не принесут большой пользы, если не будет сотрудничества с самим пациентом.

Однажды я консультировал знаменитую пианистку Эйлин Джойс, которая давала ежегодные благотворительные концерты в Лондонском королевском Алберт-холле в поддержку нашей больницы в Индии. Гуляя со своей собакой, она споткнулась и упала на руку, повредив большой палец. Я как-то встретил её после этого несчастного случая, и пока она рассказывала мне о нём, я во всех направлениях поворачивал её большой палец. Падение вызвало повреждение сустава, костного выступа в основании большого пальца. Очевидно, после заживления на кости осталась крошечная шероховатость, потому что когда я двигал палец в одном определённом направлении, Эйлин вскрикивала: «Да, это она! Эта боль! Можно сделать операцию и исправить это?»

Я вынужден был ей сказать, что не советую этого делать. (Искусственных суставов для больших пальцев рук тогда ещё не было.) Вероятность избавления от боли была мала в сравнении с возможностью причинения большего повреждения в результате операции. «Может быть Вы научитесь жить с болью?» – спросил я её.

Эйлин была расстроена. «Конечно, боль возникает не часто. Я знаю, что могу играть около часа, не чувствуя боли, а в какие-то дни я её вообще не чувствую. Но когда я поворачиваю палец не в том направлении, то неожиданно ощущаю боль. Страх, что это может произойти, охватывает меня. Как мне сосредоточиться на Бетховене, если я боюсь появления боли?»

Как хирург, специализирующийся на руках, я часто восхищался тем, что концертирующие пианисты без малейших усилий могут настолько полно использовать способности руки, даже не зная по-настоящему механизма её действия. Они думают о музыке, а не о суставах, мышцах и связках. А теперь ощущение крошечного кусочка кости доминировало в сознании Эйлин Джойс. Мы обсудили различные способы справиться с болью, однако позднее я узнал, что Эйлин решила прекратить концертные выступления. Она не смогла примириться со страхом появления боли, который мог во время концерта лишить её собранности, хотя сама боль и не была мучительной.

Я призываю пациентов говорить о своём страхе, чтобы мы вместе смогли отреагировать на страх боли. Страх, как и боль, может быть и полезным и вредным. Полезный страх заставляет меня отпрянуть от края обрыва или уйти от сильного шума. Он удерживает меня от глупого риска, когда я веду машину или спускаюсь на лыжах с горы. Проблемы начинаются только тогда, когда страх (или боль) растут не пропорционально опасности, как в случае со мной и моим страхом перед уколами, а возможно и в случае с Эйлин Джойс.

Единственный путь для меня и любого другого врача разоружить «вредный» страх – это завоевать доверие пациента. Я передал свой страх перед менингитом в руки Гарольда Химсворза, потому что полагался на него. Я поверил ему, когда он сказал, что мне нечего бояться. И именно поэтому я, как хирург, должен очень внимательно относиться к страхам своих пациентов. Я хочу, чтобы они с уважением относились к полезному страху, удерживающему их от резких движений и повторного повреждения прооперированных рук. В то же время я хочу, чтобы они преодолели «вредный» страх боли, удерживающий их от лечебной гимнастики.

Мой друг из Калифорнии Тим Хансел преподал мне важный урок на тему «полезного» и «вредного» страхов. Энтузиаст жизни на свежем воздухе Тим возглавил проект, частью которого были сложные походы по горам Сьерра Невада. Во время одного из таких походов он упал в расселину вниз головой, ударившись на дне о камень. Удар сжал его позвоночник, повредив диски верхней части спины. Вскоре в костях начался артрит. Хансел жил с постоянной сильной болью. Он консультировался с несколькими специалистами, и все говорили ему одно и то же: «Вы просто должны жить с болью. Операция не поможет».

Шли месяцы и годы. Хансел освоил несколько способов справляться с болью. Боясь нанести себе новые травмы, он отказался от многих упражнений. Однако со временем он пал духом. Малоподвижная жизнь вгоняла его в депрессию. В конце концов, Хансел поведал о своих страхах врачу: «Я боюсь снова причинить себе вред, однако это сводит меня с ума. Страх парализует меня. Скажите мне, чего особенно я должен опасаться? Что может причинить мне наибольший вред?»

Его врач на мгновение задумался и ответил: «Повреждение необратимо. Я полагаю, что не могу Вам рекомендовать покраску карнизов, что оказало бы слишком большое давление на Вашу шею. Однако насколько я могу судить, Вы можете делать всё остальное, что позволит Вам Ваша боль». По убеждению Хансела эти слова врача возродили его надежды. Он впервые осознал, что сам управляет своей болью, своим будущим и своей жизнью. Он решил, что будет жить единственным известным ему способом – безоглядно. Он вернулся к походам по горам и к проведению экспедиций.

Боль у Тима Хансела не прекратилась. Однако страх ушёл. И он обнаружил, что с уменьшением страха его боль со временем тоже уменьшилась. Я знаю Тима и верю ему, когда он говорит, что боль больше не оказывает негативного воздействия на качество его жизни. Он научился управлять ею, потому что больше не боится её. «Моя боль неизбежна, – говорит он, – но страдание не обязательно».

Гнев

Хирурги, специализирующие на хирургической коррекции рук, больше всего боятся одного состояния: «симпатической рефлекторной дистрофии» (СРД), особого проявления феномена несгибающейся руки. После травмы или небольшой хирургической процедуры по руке может начать распространяться мучительная боль. Симптомы иногда появляются после кажущейся сначала успешной операции на суставе или на связках. Рука пациента после гипсовой повязки выглядит прекрасно, но день за днём, сантиметр за сантиметром её постепенно охватывает невыносимая боль. Мышцы периодически сводят судороги. Рука опухает, кожа натягивается. Совершенно необъяснимо, но со временем рука фиксируется и перестаёт гнуться, как у манекена.

Многое может стать причиной несгибающейся руки (например, реакция на инфекцию), однако феномен СРД может также развиться из простого страха или гнева. Неподготовленный пациент при небрежном медицинском наблюдении после снятия гипсовой повязки может быть удивлён сильной болью в руке. Если он огорчён или обижен, и не хочет двигать рукой, чтобы не усугублять боль, то сочетание эмоций и отсутствие понимания начнёт оказывать воздействие на его руку.

Именно гнев спровоцировал наиболее впечатляющий случай несгибающейся руки, который я когда-либо видел. В Индии я лечил женщину, лишившуюся кончика своего носа. Подозревая жену в неверности, муж отомстил ей, укусив за нос, и, таким образом, нанеся ущерб её красоте. (Индия, возможно, является родиной иронической пословицы: «Отрежь свой нос назло своему лицу»). Однако Лакшми пришла ко мне лечить руку, а не нос. У неё было прекрасное лицо, даже не смотря на утолщённую кожу вокруг восстановленного в результате хирургической операции носа, но пока она мне рассказывала свою историю несгибающейся руки, её лицо исказилось от гнева – любопытно, что он был направлен против хирурга, восстановившего её нос, а не против мужа, откусившего его.

Слова лились потоком, и поскольку Лакшми не разбиралась в медицине, из отдельных фрагментов её речи я едва смог составить общую картину произошедшего. Она отправилась в Мадрас к пластическому хирургу, согласившемуся соорудить кончик носа из кожи брюшины. По достижении договорённости о желанной процедуре (которую мы какое-то время использовали для наших прокажённых пациентов), он в две стадии пересадил кожу с её брюшины на лицо. Сначала он вырезал полоску кожи на брюшине, оставив один конец по-прежнему связанным с животом, а другой присоединив к её запястью. Чтобы дать время трансплантанту подключиться к системе кровообращения запястья, он в течение трёх недель держал её руку привязанной к брюшине.

Потом во время второй операции хирург перерезал перемычку, связывающую трансплантант с брюшиной, так что полоска кожи повисла свободно, питаемая теперь кровеносными сосудами запястья. Он поднял руку Лакшми ко лбу, чтобы полоска кожи висела перед её носом. После косметической подгонки хирург пришил новую кожу на место и пластырем прикрепил руку ко лбу. Он планировал вернуться к этому через три недели и перерезать перемычку, соединяющую трансплантант с запястьем, сформировав новый кончик носа на основании старого.

В этом месте своего рассказа Лакшми затряслась от ярости. «Он не сказал мне! – кричала она. – Я хотела нос, а он испортил мне руку. Из-за него у меня болит плечо. Три недели у меня болело плечо. Оно до сих пор болит!» Я редко слышал, чтобы женщины в Индии богохульствовали, однако Лакшми не могла говорить о своём хирурге без проклятий. В конце концов, она всё-таки успокоилась настолько, что смогла закончить свой рассказ.

Очнувшись после операции, она почувствовала боль в плече. Хирург, видимо предполагая, что сустав молодой женщины находится в отличном состоянии, ни разу не побеспокоится проверить размах движений в её плечевом суставе. В действительности же Лакшми несколько лет страдала от артрита в плече и не могла свободно поднять руку, не ощутив при этом боли. Теперь она обнаружила, что её рука зафиксирована в таком положении, которое причиняет ей постоянную боль. Она позвала хирурга, который сказал ей, что всё нормально, и что боль скоро пройдёт. День за днём она взывала к нему, говоря, что боль в плече невыносима. Однако он не придавал этому значения. Остальной персонал больницы подшучивал над истеричной женщиной, у которой рука была прибинтована к носу.

К тому времени, когда хирург снял повязку с головы и завершил работу над носом, симпатическая рефлекторная дистрофия у Лакшми уже зашла слишком далеко. Вся её рука от плеча до кисти имела повышенную чувствительность к боли и была абсолютно неподвижна. Когда она пыталась двинуть рукой, мышцы сводила судорога, и пальцы отказывались сгибаться.

Когда спустя несколько месяцев Лакшми пришла ко мне, её рука не сгибалась. Насколько я мог определить, её хирург не сделал никаких процедурных ошибок; он просто не общался со своей пациенткой. Если бы он уделил время, чтобы обсудить предстоящую процедуру с испуганной пациенткой и проверил бы будущую позу, он узнал бы о проблемах в её плече. Вместо этого, пока она спала под общим наркозом, он прибинтовал её руку ко лбу. Когда она жаловалась на сильную боль, он намеренно игнорировал её.

Рука Лакшми была такой же бесполезной, как и клешневидные руки прокажённых пациентов, лечением которых я занимался. Пальцы торчали в стороны, не сгибаясь. Я разделил некоторые жёсткие структуры, держащие пальцы выпрямленными, а также отрезал и удлинил связки сморщенных мышц. У лежащей под наркозом на операционном столе Лакшми до определённых пределов можно было сгибать пальцы. Я провёл на руке вторую операцию, и мои физиотерапевты попытались восстановить подвижность наложением шин и массажом. Я даже попробовал инъекцию в симпатический нервный узел у основания её шеи. Но рука вела себя так, как будто была обречена остаться несгибающейся. Каждый раз мышечные спазмы возвращались. Я заключил, что рассердившись и придя в отчаяние, женщина потеряла контроль над своей рукой. Я не мог найти никакой другой физиологической причины. Насколько я знаю, Лакшми больше никогда не пользовалась своей рукой и конечно не преодолела своего раздражения по отношению к хирургу.

Синдром несгибающейся руки, причиной которого служит СРД, указывает на несомненную связь между душой и телом. Симпатические нервы контролируют подсознательную активность организма, такую как давление крови, пищеварение, сердцебиение. Симпатическая нервная система в целом чрезвычайно чувствительна к эмоциональным воздействиям, таким как гнев или стыд. («Человек – единственное животное, которое краснеет, или, по крайней мере, должно краснеть», – сказал Марк Твен, ссылаясь на одно из проявлений симпатической нервной системы.) В случае симпатической рефлекторной дистрофии наблюдается гиперреакция нервов, производящих боль в самих себе, возникающую медленно, но действующую постоянно и трудно поддающуюся лечению. Поскольку симпатическая нервная система тесно связана с эмоциями, плохие отношения врача с пациентом, подобные пережитым Лакшми, могут иметь очень сильное воздействие на процесс выздоровления.

Специалисты в области СРД-нарушений определили психологические особенности, которые могут служить предупреждающими признаками такого нарушения: «робость, подозрительность, эмоциональная неустойчивость, постоянные жалобы, несамостоятельность, склонность к самокопанию, обеспокоенность, боязливость, истеричность, позиция жертвы, враждебность». Сталкиваясь с пациентами, у которых наблюдались эти характерные особенности, я знал, что до начала операции должен уделить намного больше времени личным консультациям. Мои старания достичь обоюдного понимания и доверия не являлись потерей времени, а скорее приводили к его экономии на послеоперационных осложнениях.

Некоторые пациенты, приходящие ко мне на первую консультацию, напоминают мне опоссумов, живущих неподалёку от моего дома в Луизиане. Испуганный опоссум замирает совершенно неподвижно, напрягшись от кончика носа до хвоста. Я встречал таких пациентов. Их глаза широко открыты, они следят за каждым моим движением. Они неохотно соглашаются на осмотр. Их руки на ощупь часто холодны. Я отдаю себе отчёт в том, что таким пациентам нужно время, чтобы обрести уверенность. Во время беседы и изучения истории болезни я осторожно держу больную руку и, как правило, поглаживаю её. Я расспрашиваю пациента о семье и о доме. Подчёркиваю, что не буду принимать решение единолично: «Ведь это Ваша рука, а не моя», – говорю я им. Постепенно я ощущаю, что рука становится теплее, начинает расслабляться, и появляются первые признаки уверенности и надежды.

С точки зрения физиологии, мы по-настоящему не понимаем, почему рука после небольшой травмы может потерять подвижность, но знаем точно, что вероятность этого многократно возрастает при вмешательстве горечи и гнева. Случай с Лакшми, вероятно, является самым драматичным случаем СРД из всех, с которыми я когда-либо сталкивался, однако должен сказать, что в Соединённых Штатах происходит больше таких случаев. Сначала они меня удивляли. Я не мог себе представить возможности существования подобного непонимания между врачом и пациентом в Соединённых Штатах, где такой высокий уровень медицины и образования. Впоследствии я заключил, что сутяжничество в Соединённых Штатах обеспечивает гораздо более плодородную почву для гнева, негодования и разочарования, то есть тех самых чувств, которые стимулируют состояния, подобные симпатической рефлекторной дистрофии.

Врачи, вовлечённые в систему страхования, говорят о «синдроме компенсации», при котором пациенты, ожидающие соответствующих выплат, вследствие вынужденной нетрудоспособности, готовы терпеть боль и медленнее выздоравливать. Некоторые адвокаты даже учат своих клиентов гримасничать и демонстрировать внешние проявления боли, вызывающие у присяжных сочувствие. Один специалист по боли сказал прямо: «Как в Соединённых Штатах так и за рубежом практически все операторы оборудования, контролирующего уровень боли, согласны, что существующие в области компенсации травматизма законы и встречный судебный  процесс сами по себе являются главными факторами, причиняющими боль».

Я не предъявляю претензий адвокатам и не ставлю под сомнение обоснованные жалобы на халатность. Теперь я уже отошёл от медицинской практики, и против меня никогда не выдвигали обвинений в преступной небрежности. Но я должен отметить, что именно с медицинской точки зрения гнев и горечь обычно причиняют пациенту самый большой вред. Мой совет друзьям и родным: лучше урегулировать претензии, чем настаивать на максимальной компенсации.

Слишком часто я наблюдал физиологическое воздействие гнева и горечи на примере людей, озлобленных на своего работодателя, или водителя другой машины, или предыдущего хирурга, или супруга за недостаток внимания, или на Бога. С гневом, безусловно, надо разбираться. Сам собой он не проходит. Однако если с ним не разобраться, если ему позволить поселиться в уме и в душе, он будет выделять свой яд в организм, оказывая влияние на боль и процесс выздоровления. Как говорит Берни Сигел: «Ненавидеть проще, но для здоровья полезнее любить».

Вина

Страх, проявляемый в лабораторных испытаниях, также как и гнев, может стать причиной состояния, подобного СРД. Я не могу привести неопровержимых доказательств воздействия на боль чувства вины. Но в результате работы с прокажёнными пациентами, вынужденными ощущать на себе особое Божье проклятие, я хорошо знаю, что чувство вины делает свой вклад в душевное страдание. Консультанты в центрах хронической боли также утверждают, что требующие наибольшего внимания, предрасположенные к боли пациенты имеют глубоко укоренившееся чувство вины и могут легко объяснить свою боль, как форму наказания.

У меня свой опыт наказания болью, поскольку я прошёл через английскую общеобразовательную школьную систему, когда она основывалась на вбивании дисциплины силой. Прибыв в Лондон из Индии, с гор Колли, я должен был пройти через процесс «цивилизования», включающий в себя несколько непосредственных встреч с поркой. Оглядываясь назад, я признаю, что настоящая боль, причиняемая тонким прутом по мягким тканям зада, составляла не более шести – семи единиц по десятибалльной шкале. Но временами она ощущалась как девяти или десятибалльная, особенно если я злился на того, кто наносил удары. Я уверен, что взгляд на порку, как на наказание, особенно несправедливое наказание – Почему только я наказан? – усиливал моё восприятие боли.

Примерно в то же время я на собственном опыте ощутил опустошительное воздействие веры в то, что человеческие трагедии происходят в результате непосредственного вмешательства Бога. Мне было 15 лет, и я только что вернулся с длительной прогулки по полям в окрестностях Лондона, когда моя тётя Юнис встретила меня в дверях. «Зайди в столовую, Пол», – сказала она. И по её страдальческому выражению лица и нахмуренному лбу я смог понять, что случилось нечто-то ужасное. Последовав за ней в тёмную и по-викториански тяжеловесную строгую комнату, я заключил, что вероятно сделал что-то ужасное, потому что там рядом с тётей Хоуп стоял дядя Берти. Мои незамужние тёти звали дядю Берти, огромного мужчину, отца тринадцати детей, только тогда, когда думали, что я нуждаюсь в грубом и строгом мужском воздействии. В моей голове крутилась мысль: «Что я натворил?»

            Вскоре я узнал, что ничего не натворил. Трое взрослых собрались, чтобы сообщить мне о пришедшей из Индии телеграмме, сообщавшей о смерти моего отца от малярийной гемоглобинурии. В тот день и в последующие несколько дней мои тёти пытались объяснить произошедшее и смягчить удар, используя благочестивые клише, которые, как они надеялись, утешат меня. Но мой молодой ум нашёл способ превратить их слова, предназначенные для утешения, в злобные обвинения. «Твой отец был чудесным человеком, слишком хорошим для этого мира». Но что сказать об оставшихся, обо всех нас – значит мы недостаточно хороши? «Он больше нужен Богу на небесах, чем нам на земле». Нет! Я не видел отца шесть лет. Мне нужен мой папа! «Его работа здесь закончена». Этого не может быть! Церковь едва зародилась, и объём медицинской работы растёт. Кто теперь позаботиться о людях, живущих в горах? И что теперь делать моей матери? «Всё это к лучшему». Как, скажите мне, как это может быть к лучшему?

Моей детской вере понадобилось несколько лет, чтобы прийти в себя от ударов родственной доброты. Инстинктивно я чувствовал, что если Бог решил «забрать моего отца», как они продолжали говорить, в этом должна быть какая-то моя вина. Я должен был нуждаться в нём больше или, по крайней мере, прилежнее стараться убедить Бога в том, что любил своего отца. Тем временем моя мать на другом конце света была придавлена своим грузом вины: «Если бы только я сразу начала его правильно лечить, не медля ни мгновения».1 Встретив её пароход, прибывший в Англию более чем через год, я мог легко заметить боль в её поникшей позе и преждевременных морщинах.

Это не теологическая книга, и я не хочу углубляться в такой предмет, как Божьи причинно-следственные связи. И всё-таки я видел так много вреда, причинённого чувством вины только в одном этом случае, что с моей стороны было бы упущением, не упомянуть о ней, как об усилители боли. Сотни пациентов, которых я лечил – мусульмане, индуисты, евреи и христиане – мучили себя вопросами вины и наказания. Что я сделал неправильно? Почему я? Что Бог хочет мне сказать? Почему мне выпала такая судьба?

Как врач и преданный христианин я должен сказать о простом наблюдении. Если Бог использует человеческое страдание в качестве наказания, Он определённо выбрал малопонятный способ выразить своё неудовольствие. Существенным фактом наказания представляется то, что оно действенно только тогда, когда человек знает его причину. Наказание не приносит никакой пользы, если ребёнок не понимает, почему его наказывают. И всё-таки большинство пациентов, которых я лечил, чувствовали себя сбитыми с толку, а не смиряемыми страданием: «Почему я?» – говорили они, а не: «Конечно, я наказан за вожделение, испытываемое на прошлой неделе».

В школе я всегда знал, за что меня пороли, даже если иногда я не был согласен с приговором. И в библейских историях о наказании их персонажи не сидят в недоумении, не понимая, что же случилось. Большинство из них точно знали, почему они наказаны: Моисей извещал египетского фараона о каждом из десяти предстоящих бедствий; пророки заранее предупреждали развращённые народы. Классическая история страдания, описанная в Книге Иова, изображает человека, который явно не был наказан за злые дела – Бог назвал Иова «непорочным, справедливым, богобоязненным и удаляющимся от зла».

Эти библейские примеры имеют мало общего с болью и страданием большинства наших современников. Каждый год рождаются миллионы младенцев с врождёнными дефектами. Кого Бог наказывает и почему? Пьяный водитель выезжает на встречную полосу и врезается в автомобиль. Человека охватывает безумие, и он открывает огонь из автоматического оружия по посетителям переполненного ресторана. Что это значит? Я не вижу близких параллелей между страданием, переживаемым большинством из нас сегодня, и примерами наказания из Библии, которые следуют за многократными предупреждениями за конкретные проступки. (Библия приводит много других примеров страданий, которые, подобно страданиям Иова, не связаны с наказанием. Иисус фактически опроверг понятие фарисеев о том, что слепота, хромота и проказа были знаками Божьего неудовольствия.)

Когда я ребёнком жил в Лондоне, престарелый викарий соседней церкви поскользнулся на банановой кожуре и упал на тротуар. Мы дети подшучивали над этим: «Представьте себе, он упал по дороге в церковь! Банановая кожура! Может быть он молился, закрыв глаза». Однако потом мы узнали, что при падении викарий сломал бедро, и перестали смеяться. Летели недели, а викария всё не отпускали из больницы. Добавилась инфекция, потом пневмония, и, в конце концов, он умер. Нам было стыдно за наши насмешки.

Я вспомнил этот случай, когда впоследствии пытался разобраться в вопросах вины и наказания. Кто был виноват? Очевидно не банановая кожура, которая идеально подходит для того, чтобы сохранять в себе банан до того момента, пока его не съедят или он не прорастёт новым растением. Этот случай едва ли мог быть назван «деянием Божьим». Бог не бросал кожуру от банана на тротуар; она была брошена каким-то безответственным человеком, не заботящимся о чистоте тротуаров или о возможных источниках опасности для пожилых людей. Даже в том юном возрасте я сделал вывод, что хотя здесь и присутствовал человеческий фактор в качестве источника мусора, случай с банановой кожурой был просто случаем, и не подразумевал скрытого известия от Бога.

В конечном счёте, я сделал такой же вывод о смерти своего отца. Бог не побуждал комара заразить моего отца малярией и не приказывал укусить его. Живя в регионе, где обосновались комары Anopheles, мои родители шли на определённый риск; я не верю, что заражение отца произошло в результате непосредственного вмешательства Бога. По-видимому, не ошибусь, если скажу, что огромное большинство болезней и бедствий не связано с наказанием.

Я не могу всегда научно определить, что послужило причиной конкретной болезни. И я не всегда могу ответить на вопрос своих пациентов: «Почему?» Иногда я спрашиваю их сам. Но когда могу, и когда мои пациенты откровенны со мной, я стараюсь освободить их от давящего и ненужного чувства вины.

Когда умер мой отец, мои тёти цитировали стих из Послания к Римлянам 8:28: «Притом знаем, что любящим Бога, призванным по Его изволению, всё содействует ко благу». Позднее я почувствовал облегчение, когда узнал, что исходный греческий текст лучше перевести так: «Во всех обстоятельствах Бог действует во благо тех, кто любит Его». Во всех бедствиях и трудностях, с которыми я сталкивался, это обещание выполнялось. С нами случается как плохое, так и хорошее, часто находящееся за пределами нашего контроля. Во всём этом я чувствовал надёжное постоянство готовности Бога работать со мной и через меня, чтобы произвести нечто хорошее.

Одиночество

Одиночество приходит одновременно с болью, поскольку боль, ощущаемая сознанием, принадлежит только мне, и по-настоящему ею нельзя поделиться. Толстой подчёркивает эту мысль в своей повести «Смерть Ивана Ильича»: «…мучительнее всего было для Ивана Ильича то, что никто не жалел его так, как ему хотелось, чтобы его жалели…». И, тем не менее, хотя никто не может постичь моей физической боли, существует другой, более глубокий смысл, согласно которому, болью в действительности можно поделиться. В начале своей карьеры я прослушал лекцию антрополога Маргарет Мед. «Что бы вы назвали первыми признаками цивилизации? – спросила она и перечислила некоторые из возможных ответов. – Глиняный горшок? Железные орудия? Первые культурные растения?» «Всё это ранние признаки, – продолжала она, – однако здесь есть то, что, по моему мнению, является самым ранним признаком настоящей цивилизации». Высоко над головой она держала человеческое бедро, самую длинную кость ноги, и указывала на сильно утолщённое место, где кость когда-то была сломана, а потом прочно срослась. «Такие признаки исцеления мы никогда не обнаружим среди остатков древнейших, жестоких сообществ. В скелетах мы скорее найдём следы насилия: ребро, пронзённое стрелой, череп, проломленный дубинкой. Но эта сросшаяся кость показывает, что кто-то должен был заботиться о пострадавшем – охотиться для него, приносить ему пищу, самоотверженно служить ему».

Как и Маргарет Мед, я верю, что это качество сопереживания боли является центральным в том, что значит быть человеком. Природа не жалеет животных, ослабевших от возраста или болезни. Гну разбегаются перед львицей, оставляя слабых позади, и даже высоко социальная волчья стая не остановится помочь раненому члену стаи. Люди, по крайней мере, когда они действуют по-человечески, поступают наоборот. И присутствие человека, проявляющего заботу, может оказать реальное и значительное воздействие на боль и на выздоровление. В одном исследовании женщин, страдающих от рака груди с метастазами, пациентки, еженедельно в течение года посещающие группу поддержки, чувствовали себя лучше и прожили почти на два года дольше, чем те, которые её не посещали, хотя все проходили одинаковый курс химиотерапии и облучения.

Мне трудно себе представить встречу с мучительной болью, если рядом нет хотя бы одного друга или родственника. Помню, как мать утешала меня, когда ребёнком я сражался с малярией и другими тропическими болезнями. Поддерживая, она успокаивала меня, когда я трясся от озноба. Когда я чувствовал, что меня вот-вот вырвет, она помогала мне склониться в определённом положении, положив прохладную, твёрдую руку мне на лоб, а другой рукой поддерживая затылок. Я мог расслабиться, и мой страх, а, следовательно, и боль, уходили прочь. Во время обучения в Англии, я едва выносил саму мысль о болезни. Я хотел знать, могло ли бы меня вообще стошнить в отсутствие подбадривающей руки, поддерживающей мой затылок. Но болезнь всё-таки пришла, и мои тёти, показав мне таз, оставили меня одного. Всё моё существо кричало: «Мама, ты мне нужна!»

Мой друг Джон Вебб, профессор педиатрии в Веллоре, впоследствии занял место главного педиатра в университете в Англии. Наблюдая влияние семьи на детей в Индии, он боролся в Англии за установку в детских палатах кроватей для матерей. Бюрократы воспринимали предложение, как напрасную трату денег. Вебб, решая проблему страха и одиночества, правильно смотрел на это, как на очень важную часть создания для ребёнка оздоровительной среды.

Наблюдая на примере множества страдающих людей губительное воздействие одиночества.2 я превратился в сторонника открытых палат в больницах. Не многие поддержали меня; большинство пациентов предпочитают персональные палаты или полуперсональные и воспринимают открытые палаты с ужасом. Однако с точки зрения управления болью открытые палаты дают много преимуществ.

Во время изучения медицины я работал в лондонском госпитале, разделённом на большие палаты на 20-40 коек. Пациентом было трудно уединиться, а иногда даже трудно выспаться. И всё-таки я заметил, что они были не склонны жаловаться на боль. Постоянная деятельность в палате – кто-то всегда шутил, кто-то напевал или читал вслух – создавали множество отвлекающих сознание моментов, являющихся наилучшим средством облегчения боли. Если старшая медсестра заботилась о пациентах, подобно хозяйке, суетящейся вокруг пришедших на семейное торжество гостей, тогда образовывалось стихийное сообщество.

В Индии я наблюдал идею больничной палаты, доведённую до крайности. Многолюдные семьи практически поселялись в ней, чтобы ухаживать за своим больным родственником. Они целыми днями сидели на полу, и иногда большая палата больше напоминала восточный базар, чем место лечения. По ночам кто-нибудь из членов семьи спал  на матрасе под кроватью пациента. Все эти «незваные» гости сначала пугали меня, пока я не понял, какую замечательную службу в воздействии на боль они выполняют. Они помогали снимать беспокойство, поглаживая пациента, когда он в этом нуждался. Впоследствии, работая на Западе, я с ностальгией вспоминал об этом хаосе.

В современных больницах пациенты часто лежат в уединении, и им не на чем сосредоточиться, кроме своей боли. Единственное из известных мне сравнительное исследование было проведено в 1956 году: оно показало, что в одном и том же больничном комплексе пациенты открытой палаты после хирургической операции принимали в среднем 3.2 дозы обезболивающих таблеток, в то время как контрольная группа пациентов в отдельных палатах получала в среднем 13.4 дозы. Современная тенденция к очень краткому пребыванию в больнице делает отдельные палаты более целесообразными, однако для длительного выздоровления пример хосписа Св. Кристофера, по-видимому, предлагает наилучший компромисс: палатная медсестра работает над составлением группы из четырёх-шести совместимых пациентов и имеет в запасе несколько отдельных палат для шумных пациентов или пациентов с острыми симптомами.

Помощь одинокому страдающему человеку не требует профессиональных знаний. Когда я спрашивал: «Кто Вам помог больше всего?» – пациенты обычно описывали спокойного, скромного человека: того, кто был там, где он был нужен, который больше слушал, чем говорил, и во время разговора не поглядывал на часы, который утешал объятием или прикосновением и плакал. Одна больная раком упомянула о своей бабушке, застенчивой женщине, которой нечего было предложить, кроме своего времени. Она просто сидела в кресле и вязала, пока её внучка спала, и всегда была готова поговорить, принести стакан воды или позвонить. «Она была там единственным человеком, общающимся со мной, – говорила внучка. – Когда я просыпалась от испуга, меня успокаивал один её вид».

Иногда как врач я нахожу, что ничего не могу предложить, кроме своего присутствия. И даже тогда я не бессилен. Моё сострадание может оказать успокаивающее воздействие не только на страдающего человека, но и на его семью.

Я никогда не чувствовал себя более беспомощным, чем когда лечил крошечную Анну во время своего пребывания в Индии. Она была одной из первых моих пациенток, которую ко мне принесли её юные родители, миссионеры-идеалисты. Анна была их единственным ребёнком, и они были обеспокоены внезапным приступом рвоты. Когда я осматривал девочку после перенесённой ею длительной дороги в Веллор, она была сильно обезвожена. Я осмотрел ребёнка и заверил родителей, что хотя кишечник Анны, по-видимому, полностью забит, необходимо провести операцию. Я немедленно прооперировал ребёнка, удалив уплотнённый и омертвевший отрезок кишки. Это была обычная операция, и через несколько дней Анну предоставили заботам успокоившихся родителей.

Однако на той же неделе они вернулись вместе со своей дочерью. Сняв повязку с животика Анны, я ощутил запах кишечных выделений, просочившихся через послеоперационный шов. Я был озадачен и смущён. В операционной я вновь вскрыл разрез. Странно, но края разреза разошлись сразу же, как только я разрезал нитки, как будто заживления не было вообще. Внутри живота я увидел незаживший протекающий кишечник. На этот раз я очень тщательно зашил разрез множеством мелких стежков.

Это были только две первые из целой серии операций. Вскоре стало ясно, что в её организме нет некоего важного элемента, необходимого для процесса заживления. Возможно, проблема была вызвана истощением и обезвоживанием организма? Я ввёл ей белки и перелил свежую кровь, однако её ткани продолжали себя вести так, как будто бы не несли никакой ответственности за заживление. Никаких тревожных сигналов с просьбой о помощи не посылала одна обеспокоенная часть её тела другой. Мы поддерживали её питание, и я испробовал все известные мне способы, даже оборачивание разреза кишки плёнкой сальника, который тело использует для исцеления случайных травм. Однако без сотрудничества с клетками тела хирург бессилен. Лоскутки кожи не желали смыкаться, мышцы расходились, и рано или поздно выделения кишечника просачивались наружу.

Признаюсь, я не смог сохранить «профессиональную дистанцию» с маленькой Анной и её родителями. Во время осмотра Анна лежала с милой доверчивой улыбкой, и вид её лица надрывал моё сердце. По-видимому она не чувствовала сильной боли, однако продолжала таять на глазах. Я смотрел на её родителей сквозь слёзы и только качал головой.

Когда крошечноё исхудавшее тельце Анны было приготовлено для погребения, я плакал от горя и беспомощности. Я плакал, как будто это был мой собственный ребёнок, пока похоронная процессия двигалась в сторону кладбища. Я чувствовал себя жалким неудачником, хотя предполагал, что ни один врач в мире не способен был надолго сохранить жизнь маленькой Анны.

Спустя более чем 30 лет при воспоминании об Анне меня вновь охватывало ощущение провала. И вот однажды, через много лет после моего переезда в Луизиану, меня пригласили выступить в церкви в Кентукки. Пастором церкви, готовившейся отметить столетний юбилей своего основания, был отец Анны. Несколько десятилетий я ничего не слышал о нём, и полученное письмо оказалось совершенным сюрпризом. Я принял его приглашение, движимый долгом и может быть лёгким чувством вины.

Когда Отто Артопоэус представлял меня людям, он просто сказал: «Мне не нужно представлять д-ра Пола Брэнда. Я вам о нём рассказывал. Это тот самый врач, который плакал на похоронах нашей Анны». Собравшиеся понимающе кивали. Отто хотел сказать о своей дочери ещё несколько слов, однако его покинуло самообладание.

После полудня я отправился в дом Артопоэусов на обед. За столом собрались все дети, родившиеся после Анны, а также следующее поколение детей. Со мной обращались с большой любовью, а также с уважением как с особой, шагнувшей в их жизнь прямо со страниц истории. Было ясно, что я стал частью их семейных преданий.

Моей первой реакцией на поездку в Кентукки был приступ вины и смущение. В конце концов, я был врачом, который дал маленькой Анне умереть. Но, приехав, я обнаружил, что семья не помнит хирурга, потерпевшего неудачу. Дети, по-видимому, сберегали часто повторяемую историю о хирурге-миссионере, который заботился об их сестре Анне, а потом вместе с семьёй оплакивал её смерть.

С медицинской точки зрения я обманул ожидания всей семьи. Но спустя почти тридцать лет я понял, что мы, медицинские работники, можем предложить нечто большее, чем лекарства и повязки. Быть рядом с пациентами и членами их семей в их страдании – это сама по себе форма лечения.

Беспомощность

Я пять раз оказывался в больнице в качестве пациента, и каждый раз способность справляться с болью покидала меня, как только я пересекал порог входной двери.  Дома, где обезболивающие средства были всегда доступны, я редко прикасался к ним. Поскольку я предпочитаю отдавать себе полный отчёт в том, что моё тело действует в моих интересах, то стараюсь не притуплять свои чувства. Однако, как я узнал, такое намерение не вписывалось в больничные условия. Когда медсестра  подвозила тележку с лекарствами к моей палате, я покорно глотал назначенные мне обезболивающие.

Теперь я уверен, что главным виновником этого было чувство беспомощности. Сотрудники больницы приносили мне еду на подносах, мыли меня, застилали мою постель и даже пытались помочь мне при посещениях туалета. Я чувствовал себя беспомощным даже во взаимоотношениях с людьми: мне непросто было выразить свою любовь к жене, и большинство разговоров с окружающими было связано с их озабоченностью моим положением и жалостью ко мне. В то же время дома накапливалась почта, простаивали домашние и садовые дела, а я был бессилен что-либо сделать. Мой мозг был одурманен лекарствами, мои эмоции перемежались.

Странным образом казалось, что мир вознаграждал меня за страдание. По почте приходили открытки от людей, о которых я много лет ничего не слышал. Другие старались выполнить мою работу. И, наблюдая за своими соседями, я заметил, что наилучшим способом привлечь к себе внимание в больнице было застонать или принять несчастный вид.

Недавно больницы начали обращаться к методам, посредством которых они поощряют чувство беспомощности в пациентах, подобных мне. Некоторые клиники, имеющие дело с хронической болью, опробуют «обусловленный поведением пациента» подход к боли. Они не лишают пациентов обезболивающих лекарств, а концентрируются на вознаграждении признаков прогресса. Члены персонала адресуют свои самые ослепительные улыбки и тёплые слова тому пациенту, который встаёт, ходит по палате и помогает другим. Такой подход настолько неестественен, что врачи и медсёстры должны пройти специальное обучение, чтобы изменить своё привычное поведение.

Многочисленные исследования показали чёткую связь между чувством контроля над ситуацией и уровнем ощущаемой боли. В лабораторных экспериментах, крысы, получившие возможность контролировать слабый электрический удар – они могли выключить ток поворотом ручки управления – реагировали на боль совершенно иначе, по сравнению с крысами, не имевшими доступа к контролю. «Беспомощные» крысы действительно страдают: их иммунная система сильно ослабляется, и они становятся гораздо более восприимчивыми к болезням. Рональд Мелзак говорит: «Уровень боли можно изменить, внушая людям чувство контроля над ситуацией, даже если в действительности это не так. Когда обожженным пациентам позволяли участвовать в обработке своих обожженных тканей, они заявляли, что процедура переносится легче».

Я лечил пациентов с острым артритом, имеющих одинаковую степень изменения суставов, однако по-разному реагирующих на производимую болезнью боль. Одна женщина целый день проводит в постели, в мучении сжимая поражённые руки и не пытаясь взяться даже за карандаш. Другая говорит мне: «Да, мои руки болят. Но я сойду с ума, если буду всё время лежать. Я должна делать всё настолько хорошо, насколько только могу. Через какое-то время я забываю о боли». За этими двумя реакциями лежит большая разница в личностях, в системах верований, в уверенности и надежде на здоровье. «Чувствительный к боли» человек видит себя несправедливо проклятой жертвой. Болезнь определяет его личность. Второй видит в себе обычного человека, ограничиваемого болью. Я имел дело с некоторыми больными артритом пациентами, которые поражали меня настоящим героизмом во взаимоотношениях с болью. По утрам они медленно заставляли свои одеревеневшие руки распрямляться; это, безусловно, болезненно, но тот факт, что они чувствуют себя владеющими ситуацией, даёт им некоторую степень контроля, мешающую боли господствовать над ними.

Я уже упоминал, что пациенты с неизлечимым раком склонны использовать меньше обезболивающих, когда они получают возможность контролировать дозу. Недавнее изобретение, названое «контролируемое пациентом обезболивание» (КПО) на один шаг продлевает путь, проложенный Леди Сиселией Саундерс. КПО возлагает ответственность на пациента. Компьютеризированный насос, содержащий раствор морфия или другого опиоида, прикреплён внутривенно к руке пациента, и он нажатием кнопки может управлять величиной дозы. Компьютер настроен на безопасную предельную дозу для предотвращения передозировки, однако обычно эта предосторожность оказывается ненужной. Как правило, КПО-пациенты испытывают меньше боли, используют меньше лекарств и меньше времени проводят в больнице.

Находясь в тисках правительства и частных страховых компаний, больницы вынуждены искать новые способы помочь пациентам и ускорить процесс выздоровления. Врачи жалуются на эти строгие меры, однако многие неофициально признают, что такое давление действительно помогает пациентам быстрее встать на ноги. Например, до конца 1960-х годов, после сердечного приступа пациенты обычно проводили в больнице три недели, включая неделю или 10 дней строгого постельного режима. Сейчас большинство специалистов-кардиологов признали, что такой подход неразумен как для физиологического так и психологического здоровья пациента: он порождает чувство беспомощности и замедляет выздоровление.

В богатых странах понадобилось финансовое воздействие на специалистов, чтобы признать тот факт, о котором в других странах никогда и не забывали: важнее всего убедить пациента восстановить контроль над своим собственным телом. По словам онколога Пола К. Гамильтона: «Физически врач может только дать лекарства. Сила для борьбы с болезнью находится внутри пациента; задача врача и медицинского персонала помочь ему обнаружить и использовать эту силу». В индийской деревне я редко сталкивался с беспомощностью, которая в современной больнице может размножаться подобно бактериям. Люди, практически не имеющие доступа к помощи специалистов, знают, что они должны выздоравливать самостоятельно, опираясь только на родственников и знакомых.

Некоторые клиники хронической боли сражаются с беспомощностью путём заключения «контракта» со своими пациентами. Прежде всего, обслуживающий персонал побуждает пациента обозначить долгосрочную задачу: начать играть в теннис, совершать полуторакилометровые прогулки, найти работу на неполный рабочий день. Затем, действуя совместно, они разбивают большую задачу на мелкие подзадачи – недельные: держать теннисную ракетку, ходить по комнате с костылём, а потом без него. В медицинская карте пациента отмечается еженедельный прогресс и выносится благодарность за каждый новый шаг, таким образом, акцент с беспомощности переносится на достижения.

Для подобных действий не следует полагаться на платных специалистов. Друзья и родственники могут сделать то же самое, заключив «соглашение» с выздоравливающим человеком и потом поощряя самую незначительную победу над беспомощностью. Однако слишком часто помощники, движимые благими намерениями, делают прямо противоположное. Я обнаруживаю, что когда я  болен, все словно сговариваются, чтобы удержать меня от всякой работы. «Это, конечно, для твоего блага», – говорят они.

Я слышал, что неизлечимо больные люди используют выражение «предсмертная смерть», чтобы описать сущность вынужденного положения беспомощности. Синдром развивается, когда родственники и друзья пытаются сделать последние месяцы умирающего более терпимыми. «Ты не должен этого делать! Я знаю, ты всегда выносил мусор, но всё-таки, не в твоём состоянии. Давай я это сделаю». «Не затрудняй себя приведением в порядок чековой книжки. Это лишнее беспокойство для тебя. С этого дня я возьму это на себя». «Я думаю, что тебе лучше остаться дома. У тебя такая низкая сопротивляемость». Страдающие люди, как и все мы, хотят быть уверенными, что у них есть своё собственное место, что жизнь не будет продолжаться, как ни в чём не бывало, если они просто исчезнут, и что без их квалифицированного внимания невозможно  навести должный порядок в чековой книжке. Мудрые помощники знают, как соблюсти хрупкое равновесие между необходимой помощью и ненужной опекой.

Во время Второй мировой войны в больницах я видел доказательство положительного эффекта от наличия у пациентов сознания своей полезности. Британия несла тяжёлые потери на европейском фронте, и военные неожиданно объявили о призыве на фронт медсестёр. Наш больничный штат сильно сократился, и у нас не было другого выхода, как только попросить помощи у пациентов. Патриотические чувства нарастали, и большинство пациентов были рады помочь.

Старшая медсестра, энергичная женщина, которая могла бы возглавить строевую подготовку, распределила обязанности между всеми ходячими пациентами и даже несколькими колясочниками. Они меняли судна, перестилали простыни, разносили пищу и воду, измеряли температуру и давление крови. Несколько оставшихся медсестёр сосредоточились на назначении лекарств и капельниц, а также ведении записей. Система работала хорошо и к тому же имела дополнительное преимущество: пациенты были настолько увлечены заботой о других, что забывали о своих собственных страданиях. Я обратил внимание, что потребление обезболивающих средств упало почти на 50%. Во время ночных обходов я обнаружил, что пациенты, обычно нуждающиеся в снотворных, к моему приходу мирно засыпали. Через несколько недель осуществления этой программы больница наняла новых медсестёр и освободила пациентов от их добровольных обязанностей. Потребление лекарств почти сразу же вернулось к прежнему уровню, и вновь воцарилась обычная атмосфера беспомощности и апатии.

Д-ра Карла Меннингера однажды спросили: «Что бы вы посоветовали делать человеку, чувствующему наступление нервного срыва?» Его ответ: «Заприте свой дом, перейдите через железнодорожные пути, найдите того, кто нуждается в помощи, и помогите ему». Если бы мне предстояло прожить на земле ещё много лет, я попытался бы в том же духе организовать новый тип медицинского ухода, нацеленный на то, чтобы заменить чувство беспомощности ощущением значимости и каким-то образом включить в ежедневное расписание реальные дела.

В Англии я посетил комплекс, объединяющий дом престарелых с детскими садами. Воздействие такого объединения на его обитателей было удивительным. Было трудно сказать, кто выигрывал больше, пожилые няни, сияющие от гордости и ощущения собственной нужности, или дети, наслаждающиеся всеобщим вниманием. Я не проверял их медицинские карты, но уверен, что их потребности в обезболивающих средствах также сократились.

Примерно в то же время я посетил обычный дом престарелых, расположенный в очень живописном месте. Пол сиял чистотой, а персонал трудился, протирая перила и мебель. Директор, выступающий в роли моего гида, продемонстрировал мне достойное восхищения медицинское оборудование. Он объяснил, что такое оборудование имеется в отдельных палатах, вследствие чего не нарушается уединение обитателей. Когда мы вышли на улицу, я с удивлением заметил, что, несмотря на тёплую весеннюю погоду, никто из пациентов не наслаждался обширным парком. «О, мы не позволяем им этого, – объяснил директор. – Когда-то мы делали это, но многие пациенты простужались, или у них проявлялась аллергия, так что мы решили держать их внутри». Он сказал, что на самом деле многие пациенты соблюдают постельный режим: «Вы знаете, эти пожилые люди так слабы – они всегда могут упасть и сломать ногу». Когда я бродил по коридорам, у меня сжималось сердце. Я видел ухоженных пациентов, проживающих в безукоризненных комнатах, но с опустошёнными душами.

Сопротивление

У меня сохранилось яркое воспоминание о факире, которого я когда-то лечил в Индии. Хотя он пришёл по поводу язвы пищеварительного тракта, я заинтересовался его левой рукой, которую он держал подобно регулировщику дорожного движения, постоянно сигнализирующему положение: «Stop». Он не хотел, чтобы я занимался его рукой, но рассказал мне, как всё произошло. Пятнадцать лет назад он дал религиозную клятву, никогда не опускать руку и не пользоваться ею вообще. Мышцы атрофировались, суставы потеряли гибкость, и теперь рука была зафиксирована в одном положении, подобно ветви дерева.

Факир с негнущейся рукой демонстрирует пределы возможности оказания медицинской помощи, поскольку любые методы коррекции были бессильны из-за  принятого им решения. Лучшие хирурги и терапевты мира не смогли бы исправить тот вред, который был нанесён руке простым актом воли человека. Первые несколько дней ему должно быть было очень больно – я не мог удержать свою руку в таком положении даже полчаса, чтобы не почувствовать, как мышцы плеча сводят судороги – однако он пожал плечами, когда я спросил его о боли. И руку и боль он просто буквально выбросил из головы.

В очень большой степени процесс выздоровления каждого пациента зависит от того, что у него голове. Задачей медицины является отыскание способа нацеливания удивительных возможностей сознания на выздоровление.

Книга «Анатомия болезни» рассказывает историю борьбы Нормана Казинса с анкилозирующим спондилитом, заболеванием, приводящим к деформации связующих тканей позвоночника. Она включает описание пребывания Казинса в больнице, обзор которого превосходно ухватывает то, что я сам ощущал, будучи пациентом:

Во-первых, было чувство беспомощности, которое само по себе является серьёзной болезнью.

Был подсознательный страх никогда не вернуться в нормальное состояние…

Не хотелось прослыть жалобщиком.

Не хотелось усугублять тяжёлую ношу опасений, уже лежащую на членах семьи; это приводило к изоляции.

Была борьба между страхом одиночества и желанием побыть одному.

Самооценка была низкой; не покидало подсознательное ощущение того, что болезнь свидетельствует о нашей неполноценности.

Был страх, что решения принимаются за нашей спиной, и что нам известно не всё, о чём мы хотели бы знать, и в то же время знание пугало.

Был навязчивый страх перед интрузивным методом, страх стать частью базы данных, и никогда больше не обрести своего лица.

Была обида на чужаков, приходящих к нам со шприцами и пузырьками – некоторые из них добавляли магическую жидкость в наши вены, в то время как другие отбирали больше крови, чем мы, по нашему мнению, могли себе позволить потерять.

Было тяжело, когда нас везли на коляске в лаборатории по белым коридорам на встречу с этими странными небольшими приборами, мигающими лампочками и вращающимися дисками.

И было ощущение совершенной пустоты, порождаемое страстным желанием – неискоренимым, непрекращающимся, всепоглощающим – тёплого человеческого контакта. Ласковая улыбка и протянутая рука были ценнее, чем все достижения современной науки, но последние были более доступны, чем первые.

Я определил страх, гнев, чувство вины, одиночества и беспомощности в качестве реакций, которые, вероятнее всего, усиливают боль. Читая описание Нормана Казинса, я увидел все эти пять усилителей боли в действии. Они могут оказаться страшными противниками в то время, когда страдание поглощает всю энергию. И всё-таки существует добрая весть. Говорят, что один французский генерал, которому сообщили об окружении его армии, сказал: «Чудесно! Это значит, что мы можем атаковать в любом направлении». Мы не всегда можем успешно справляться с болью на первой и второй стадиях, но каждый из нас, независимо от физического состояния, может бороться с болью на третьей стадии, на уровне сознания.

Д-р Берни Зигель говорит, что он сталкивается с тремя типами пациентов. От 15 до 20 процентов пациентов хотят умереть. Они махнули на жизнь рукой и возможно даже рады болезни, как средству избавления. Врач сильно ограничен в возможности лечения таких больных, потому что даже когда он борется за их выздоровление, они сопротивляются и хотят умереть. От 60 до 70 % пациентов находятся посредине. «Они стремятся угодить врачу, – говорит Зигель. – Они исполняют то, что, по их мнению, хочет от них врач, надеясь, что тогда врач сделает всё сам, и лекарства не будут неприятными на вкус…. Эти люди, поставленные перед выбором, будут скорее позволять себя лечить, чем активно трудиться над своим выздоровлением».

Оставшиеся 15-20% – это те, кого Зигель называет «исключительными пациентами». Они не на прослушивании пьесы; они живут сами. Они отказываются играть роль жертвы. Зигель признаёт, что последняя группа пациентов доставляет проблемы, потому что часто состоит из трудных пациентов. В больничной обстановке они не подчиняются с кротостью. Они отстаивают свои права, имеют своё мнение, ставят под вопрос процедуры. Однако эта группа выздоравливает с наибольшей вероятностью.

Оглядываясь на свой собственный опыт, я должен согласиться с классификацией Зигеля. В области реабилитации моей главной проблемой было заставить пациентов признать, что только от них зависит их судьба. Я могу исправить руку; однако будет ли она снова действовать, зависит от них. Я не прекращал свою работу до тех пор, пока каким-то образом не побуждал их начать добиваться здоровья. Я хотел, чтобы они действительно захотели выздороветь. За долгие годы мне посчастливилось встретить много исключительных пациентов из числа прокажённых, преодолевших невероятные трудности, чтобы достичь обеспеченной и состоятельной жизни.

Однако, одним из самых «исключительных пациентов», которых я когда-либо знал, был сам Норман Казинс. Я никогда не лечил Нормана, но знал его почти 30 лет, и мы иногда переписывались во время приступов анкилозирующего спондилита, а затем  и сердечного приступа. Впервые я встретил Казинса в начале 1960-х годов, когда он был здоров и редактировал журнал «Сатердей Ревью». Финансист Джон Д.Рокфеллер III и Генри Лус из «Тайм-Лайф» заинтересовались нашей работой с прокажёнными в Веллоре и организовали встречу. Я помню в основном яркий деятельный ум Казинса. Он был бесконечно любопытен и казался очарованным каждой непонятной подробностью наших исследований боли.

История личной борьбы Нормана Казинса со страданием хорошо известна, и нет необходимости повторять её здесь. Он разработал личную программу сопротивления «усилителям боли», программу, дающую поддержку пациентам во всём мире. Например, он боролся с чувством беспомощности, поместив на двери палаты объявление, что больничный персонал может брать пробы крови для анализа не чаще чем раз в три дня. И они были вынуждены этому следовать. (До этого они брали до четырёх проб крови в день, главным образом потому, что это было удобно каждому отделению больницы, получающему свои собственные образцы.) Он сражался с раздражением, одолжив кинопроектор, и просматривая комедии братьев Маркс и Чарли Чаплина. Он сделал «радостное открытие, что десять минут искреннего смеха могут дать, по меньшей мере, два часа сна без боли».

Весь подход Казинса был основан на его вере в то, что поскольку негативные эмоции явно производят химические изменения в теле, значит положительные эмоции – надежда, вера, любовь, радость, воля к жизни, творчество, весёлость – должны противодействовать им и помогать вытеснять усилители боли. В последние годы жизни Казинс перешёл на медицинское отделение Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе и основал исследовательскую группу для изучения влияния на здоровье позитивного отношения.3

Казинс провёл опрос 649 онкологов, выясняя у них, какие психологические и эмоциональные факторы в своих пациентах они считают важными. Более 90 % ответили, что наибольшее значение они придают надежде и оптимизму. Один из самых важных даров, который мы как медики можем предложить своим пациентам – это надежда. Таким образом, можно вселить в пациента глубокую веру в то, что внутренние силы могут изменить ход сражения с болью и страданием.

В прежние годы при исследовании новых лекарственных средств, проверяемых в качестве обезболивающих, они значительно превосходили стандартные средства, используемые в качестве контрольных. Результаты были настолько поразительными, что исследователи начали ставить под вопрос свои методы. Они обнаружили ключевой фактор: врачи непреднамеренно передавали уверенность и надежду пациентам, получающим экспериментальные лекарства. Улыбкой, голосом и позой врачи передавали пациентам надежду на улучшение. По этой причине стандартной процедурой проверки стал «дважды слепой» метод, гарантирующий, что ни врач, ни пациент не знают, какое лекарство было дано.

К концу своей жизни Норманн Казинс написал: «За последнее десятилетие на медицинском отделении университета я не узнал ничего, представляющегося мне более поразительным, чем информация о том, что пациент нуждается в ободрении…. Болезнь пугает. Происходит то, с чем люди не сталкивались и не знают, как с этим справиться. Они обращаются не просто за медицинской помощью, но за тем, как воспринимать свою катастрофическую болезнь. Они обращаются за надеждой».

Следующая глава

Оглавление

  1. Выражение «если бы» является опасным знаком. Равви Гарольд Кушнер рассказывает о том, что произошло в январские дни в Бостоне, когда он два дня подряд проводил похороны двух пожилых женщин. Он посетил горюющие семьи обеих женщин в один и тот же день. В первом доме сын умершей женщины сказал: «Если бы только я отправил свою мать во Флориду и избавил её от этого холода и снега, она сегодня была бы жива. Это я виноват, что она умерла». Во втором доме сын другой умершей женщины сказал: «Если бы только я не настоял на отъезде моей матери во Флориду, она теперь была бы жива. Этот длительный перелёт и резкое изменение климата были свыше её сил. Это я виноват, что она умерла».
  2. Проведённые исследования позволяют предположить, что одиночество может влиять не просто на восприятие боли, но и на само телесное здоровье. Смертность среди одиноких людей, по крайней мере, вдвое превышает среднюю по стране. Среди разведённых людей уровень покушений на самоубийство в пять раз выше, и они в четыре раза чаще имеют фатальный исход. Раковые больные, состоящие в браке, живут дольше одиноких. Исследование, проведённое Университетом Джона Хопкинса, определило, что общий уровень смертности среди вдовцов на 26% выше, чем среди женатых мужчин (смерть супруга, по-видимому, имеет намного большее воздействие на здоровье мужчин, чем в аналогичной ситуации у женщин).
  3. Особенности плана восстановления Норманна Казинса изложены в трёх его книгах: «Анатомия болезни», «Исцеляющее сердце» и «Прежде голова: биология надежды».

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.