Глава 16. Управление болью

Было бы неверно изображать человека шатким, полным ошибок созданием, нуждающимся в постоянном присмотре и латании, всегда готовым распасться на части; эту теорию люди слышат во всех средствах массовой информации и чаще всего в самых красноречивых выражениях …. Большим секретом медицины, известным врачам, но всё ещё скрытым от публики, является тот факт, что в большинстве случаев всё идёт гораздо лучше само собой.

Льюис Томас

             Не важно, насколько хорошо мы подготовлены, боль почти всегда приходит неожиданно. Я наклонился подобрать карандаш и вдруг почувствовал, как будто бы мне в спину вонзилась игла. Моё внимание мгновенно сместилось с подготовки к восприятию боли к управлению ею. Разница между этими состояниями такая же, как между учениями спасателей и настоящим землетрясением. Никакие планы не могут полностью подготовить нас к тому времени, когда земля без предупреждения задрожит у нас под ногами.

            Мне кажется, что, по крайней мере, в западных странах очень сильно возросла неподготовленность людей к боли и страданию. Когда внезапно включаются сирены боли, обычный человек меньше доверяет своим собственным ресурсам, и больше «экспертам». Я уверен, что самым важным шагом в управлении болью является изменение этой ситуации на обратную. Медицинские работники должны восстановить уверенность пациентов в том, что самым могущественным целителем в мире является сам человеческий организм.

            Врачи преувеличивают собственную значимость в сложившемся порядке вещей, и по этой причине я люблю ревизионистскую сцену, описанную в «Исцеляющем сердце». В помещении скорой помощи больницы в ожидании прибытия важного пациента, страдающего от сердечной недостаточности, в окружении известных кардиологов стоит декан медицинского отделения Калифорнийского университета Лос-Анджелеса. Неожиданно двери распахиваются, и появляются носилки. Пациент – Норман Казинс – приподнимается и, ухмыляясь, говорит: «Джентльмены, я хочу, чтобы вы знали, что видите лучшую машину для исцеления, которая когда-либо въезжала в эту больницу».

            Я не знаю ни одного врача, который в целом не был бы согласен с утверждением Казинса.1 Франц Ингельфингер, известный бессменный редактор «Нового английского медицинского журнала», предположил, что 85% пациентов, посещающих врачей,  больны «самоограничением». Роль врача, утверждает он, состоит в том, чтобы разглядеть 15%, которые действительно нуждаются в помощи, в отличие от 85% пациентов, организм которых может сам справиться с заболеванием.

            Когда я начинал изучать медицину, пенициллин ещё не был изобретён, наши ресурсы были ограничены, и врачи, по необходимости, выступали в роли советников или консультантов. Не подлежит сомнению, что самым важным партнёром в деле был пациент, чьё добровольное участие в плане восстановления должно было определить конечный результат. Сейчас, по крайней мере, с точки зрения пациента, роли переменились: самым важным участником пациент склонен считать врача.

            Медицина стала настолько сложной и элитарной, что пациенты чувствуют себя беспомощными, и сомневаются, могут ли они сделать существенный вклад в борьбу с болью и страданием. Очень часто пациенты видят в себе жертву, священного агнца, избранного специалистами, а не партнёра в исцелении и здоровье. В Соединённых Штатах реклама способствует укоренению менталитета жертвы, заставляя нас поверить, что оставаться здоровым – это слишком сложное дело, находящееся за пределами понимания обычного человека. Создаётся впечатление, что если бы не витамины, антисептики, обезболивающие средства и миллиардные вложения в медицину, наше хилое существование вскоре подошло бы к концу.

Внутренний доктор

            Многие пациенты смотрят на свои тела с чувством отвращения и даже враждебности. И когда боль объявляет, что часть тела вышла из строя, взволнованный и раздражённый человек, чувствуя свою беспомощность, ищет доктора-механика, чтобы починить сломанную часть. Молодой человек, пришедший ко мне по поводу лёгкого недомогания является демонстрацией современного отношения к телу. Начинающий гитарист, он жаловался мне на повышенную чувствительность кончиков своих пальцев. «Вы можете что-нибудь сделать с этими болезненными местами? – спросил он. – Я могу играть всего полчаса, а потом вынужден прерываться. С такой скоростью я никогда не научусь играть на гитаре».

            В это время я уже обладал собственным опытом по той же самой проблеме. Во время учёбы в медицинском институте я провёл лето, плавая в Северном море на шхуне. В первую неделю, когда, поднимая паруса, я тянул тяжёлые канаты, кончики моих пальцев стали настолько болезненными, что начали кровоточить, и не давали мне спать по ночам. На следующей неделе сформировались мозоли, которые вскоре покрыли мои пальцы. Тем летом у меня больше не было проблем с чувствительностью пальцев, однако когда через два месяца я вернулся в медицинский институт, то к своей досаде обнаружил, что потерял тонкую сноровку в препарировании. Мозоли сделали мои пальцы менее чувствительными, и я едва мог чувствовать инструменты. В течение нескольких недель я беспокоился, что разрушил свою карьеру хирурга. Однако постепенно при моей сидячей жизни мозоли исчезли, и чувствительность вернулась.

            «Ваше тело находится в процессе адаптации, – сказал я молодому гитаристу. – Мозоли показывают, что Ваши пальцы привыкают к новой нагрузке, возникающей при натяжении стальных струн. Ваше тело оказывает Вам услугу, наращивая для защиты пальцев дополнительные слои кожи. Что касается чувствительности, то это временная проблема, и Вы должны быть благодарны за неё». Я рассказал ему, что потерявшие чувствительность прокажённые пациенты, сильно повреждают свои руки, пытаясь научиться играть на гитаре или на скрипке, потому что у них не работает система болевого предупреждения, которая предохранила бы их от перетренировки. Другие строго придерживаются расписания занятий, чтобы дать тканям время сформировать мозоли. (Ткани кожи реагируют на воздействие на местном уровне, хотя мозг так и не получает болевых сигналов.)

            Мне не удалось повлиять на гитариста, покинувшего мой кабинет разочарованным, так как я не «починил» его руку. Странным образом, напоминая моих прокажённых пациентов, он, казалось, считал своё собственное тело чужим. Его рука была предметом, почти помехой, которую он принёс ко мне, специалисту по телам, чтобы отремонтировать её. Такое отношение типично для современных пациентов.

            Печально, но медицинские работники часто поддерживают такое отношение. В медицинских институтах я часто встречался с группами студентов и расспрашивал их о недостатках в этой области. Чаще всего ответ содержал неприятное слово обезличивание. Как-то одна подающая надежды молодая девушка сказала мне: «Я выбрала медицину из чувства сострадания. Я хочу облегчить страдания, но всё чаще вижу, что должна сражаться с цинизмом. Мы здесь мало говорим о пациентах, а больше о «синдромах» и «бездействии энзимов». Нас призывают вместо слова «пациент» пользоваться словом «клиент», которое подразумевает, что мы скорее продаём услуги, чем служим людям. Некоторые из младших преподавателей говорят о пациентах почти как о врагах. Они говорят: «Остерегайтесь пожилых пациентов. Они вечно жалуются и будут отнимать у вас слишком много времени». Мы часами изучали новейшие диагностические методы магнитного резонанса и компьютерной томографии, но у нас не было ни одного занятия, посвящённого тому, как следует себя вести у постели больного. Со временем легко забыть, что «продукт», с которым мы имеем дело – это человек».

            Я съёживаюсь от таких слов, и с благодарностью вспоминаю своих старомодных профессоров: Х.Х. Вуларда, который даже с трупами обращался с уважением, Гвинна Вильямса, становившегося у постели больного на колени, чтобы быть на уровне его глаз и не усугублять страх и помочь расслабиться. Современный биомедицинский подход, смещающий фокус с пациента на его болезнь, научил нас разбираться во враждебных микроорганизмах, но рискует обесценить вклад самого пациента в процесс выздоровления. Мы не должны позволить технике разорвать нашу связь с пациентами, потому что техника может не всё. Она не может держать Вас за руку, пробуждать в Вас уверенность и делать партнёром в процессе выздоровления. При мудром использовании техника может служить человеку, обеспечивая информацией, и позволяя врачу больше времени проводить с пациентом в сострадании и мудрости, исходящих только от человека.

            Внешне задача врача может походить на задачу инженера – они оба ремонтируют механические части – но это только внешне. Мы лечим человека, а не набор частей, и человек – это нечто большее, чем сломанное тело, нуждающееся в починке. Человек, в отличие от машины, содержит то, что Швейцер назвал «внутренним доктором» – способность восстанавливать себя и сознательно влиять на процесс выздоровления. Лучшими докторами являются самые смиренные люди, внимательно прислушивающиеся к телу и ассистирующие ему в том, что оно уже само инстинктивно делает. В самом деле, в управлении болью у меня нет другой альтернативы, кроме сотрудничества: боль появляется «внутри» пациента, и только он может направлять меня.

            Я познакомился с управлением болью главным образом через хирургию рук, в которой все участники должны прислушиваться к боли. Если вы повредите свою руку и придёте ко мне на операцию, мы оба будем обращать внимание на боль, чтобы помочь направить процесс восстановления. Я могу искусственно заглушить боль перед лечебными процедурами, чтобы вам было более комфортно, но если я сделаю это, вы вполне вероятно (подобно моим прокажённым пациентам) будете действовать слишком ревностно и разорвёте пересаженные связки. С другой стороны, если вы будете избегать любого движения, которое может причинить вам боль, ваша рука потеряет подвижность, ибо ткани шрама заполнят пространство и обездвижат руку. Мы вместе должны искать границу боли, а потом перейти через неё и за неё.

            Я обнаружил, что процесс выздоровления идёт лучше всего, если Вас удаётся убедить в том, что Вы всё это будете делать сами. Я сделал свою часть работы, переставив мышцы и связки. Всё остальное зависит от Вас самих. Ваше тело должно воссоединить нервы и кровеносные сосуды, которые я разрезал, а также образовать рубцовую ткань и коллаген. Я присоединил связки к новым местам непрочными стежками. Ваши фибробласты обеспечат прочное постоянное соединение. Ваши мышцы приспособятся к новым нагрузкам и прибавят или вычтут крошечные элементы, называемые саркомерами, компенсируя неточности хирурга. Ваш мозг должен освоить новые программы организации движения. По мере заживления раны именно Вы должны начать двигать рукой. Рука принадлежит Вам, и только Вы можете вновь её разработать.

            В Карвилльской больнице мы открыли доступ к приборам, которые пациенты могут использовать в качестве обратной биологической связи процесса выздоровления. Например, используя терморезисторный датчик, они могут следить за изменением температуры суставов: с ростом активности температура повышается, а во время отдыха понижается, однако остаётся повышенной, если пациент упражняется слишком долго. Мы предупреждаем пациента, какой припухлости он может ожидать, потом даём ему измерительную банку, в которую следует погрузить руку. Повышение уровня воды покажет, сделал ли пациент что-то такое, что вызвало чрезмерное опухание, например, просто позволил повреждённой руке повиснуть ниже талии. Таким образом, мы учим пациентов брать личную ответственность за своё собственное выздоровление, даже если они утратили свой внутренний датчик боли.

            Однако ни один инструмент не может измерить то, что без сомнения является самым важным фактором в терапии руки: волю пациента к выздоровлению. Не клетки поврежденной руки, а сознание будет определять конечный результат выздоровления, потому что без сильной мотивации пациент просто не выдержит дисциплины, требуемой для выздоровления.

            Я неохотнее всего делаю операции на руках пациентов, вовлечённых в тяжбу по поводу производственной травмы. Эти люди имеют мощный стимул не добиваться полного восстановления руки, потому что постоянная инвалидность означает большую денежную компенсацию. Часто кажется, что их болевой порог опускается всё ниже и ниже, пока при первых признаках боли они не начинают уклоняться от физических упражнений. Если они последовательно избегают всякой боли, то вероятнее всего, так и останутся инвалидами. (Одно исследование 1980 года показало, что в Великобритании количество людей, вернувшихся к трудовой деятельности после производственной травмы было на 25% ниже в сравнении с таким же числом получивших подобные повреждения в автомобильных авариях. Вероятная причина: в этой стране травмы, полученные на производстве, компенсируются лучше, что даёт пациенту меньше стимулов для выздоровления.)

            И наоборот, одним из моих лучших пациентов был заключённый государственной тюрьмы в Луизиане, чья рука была настолько повреждена пулей, что я должен был изобретать новые методы пересадки связок непосредственно в процессе операции. Я предполагал, что пациент должен пройти интенсивный курс лечения без всяких гарантий на успех. Но как мы узнали позже, этот заключённый имел серьёзный мотив для быстрого выздоровления. В период послеоперационной госпитализации он снял гипсовую повязку, распилил кандалы и сбежал. Три года спустя я видел его в другой больнице; он был всё ещё на свободе. Повреждённая рука полностью восстановилась: его неотложная потребность в ней, умеряемая только болью, обеспечила наилучшие условия для полного восстановления.

            Причина, по которой субъективные вопросы, подобные «мотивации к выздоровлению», имеют такое значение в управлении болью, восходит к трём стадиям боли: сигнал, известие и ответ. После операции рука пациента пронизана ощущением: «Моя рука болит». Но как мы видели, это ощущение является мудрым изобретением мозга: то, что в действительности болит, является чувственным образом руки, сохранённым в спинном и в головном мозге. Поскольку боль включает все три стадии восприятия, эффективное управление болью должно принимать в расчёт каждую из них.

Сигнал

            Большинство из нас атакует боль на первой стадии: мы открываем шкафчик в ванной и выбираем лекарство, предназначенное для блокировки болевого сигнала на месте повреждённых тканей. Аспирин, наиболее широко используемое лекарство в мире, действует именно на этой стадии. Хотя аспириноподобное вещество было извлечено из ивы ещё в 1763 году и использовалось для лечения ревматизма и лихорадки, учёным понадобилось двести лет, чтобы выяснить, что делает его таким эффективным: аспирин предотвращает образование в повреждённых тканях субстанции, называемой простагландин, следовательно подавляет нормальную реакцию опухания и повышенной чувствительности.

            Другие обычные лекарства воздействуют непосредственно на нервные окончания, влияя на их способность посылать болевые сигналы. Аэрозоли от солнечных ожогов и наружные средства от порезов, ран, болячек во рту часто содержат те же химикаты, что и наиболее сильные средства для местного обезболивания, используемые зубными врачами и в малой хирургии.

            Сам я не спешу прервать болевые сигналы с периферии. Проведя часть своей жизни среди людей, разрушающих себя вследствие потери болевых ощущений, я ценю эти сигналы. Вымотанный администратор, глотающий пригоршню аспирина и транквилизаторов после тяжёлого трудового дня, во многом похож на спортсмена, делающего обезболивающий укол перед важной игрой. Он попирает фундаментальный принцип системы болевого предупреждения. На первой стадии болевые сигналы звучат громко и настойчиво, чтобы привлечь внимание сознания и вызвать изменения в поведении. Подавление болевых сигналов без изменения поведения приводит к риску появления более серьёзных повреждений; тело будет чувствовать себя лучше, в то время как его действительное положение ухудшается. Конечно, обезболивающие средства вроде аспирина дают определённые преимущества, такие как хороший ночной сон и уменьшение воспаления, но я уверен, что в каждом случае мы должны, прежде всего, принять во внимание позитивное назначение боли, а потом уже действовать, соблюдая необходимый баланс.

            И снова мне на ум приходит мой собственный опыт, связанный с лечением рук. Если мы не можем убедить своих пациентов относиться к боли как к неотъемлемой части их выздоровления, тогда их суставы затвердеют и руки потеряют гибкость. «Только дайте лекарство, чтобы мне не чувствовать боли, и я с радостью буду делать эти упражнения», – говорят мне некоторые пациенты. Они совершенно правы. Чтобы ускорить выздоровление современные хирурги, прежде чем зашить руку, рядом с нервом могут поставить крошечный катетер для введения в рану местного обезболивающего; потом их пациенты делают упражнения, от которых иначе они отказывались. Я не возражаю против такой практики, но пользуюсь ею только при работе с наиболее внимательными и готовыми к сотрудничеству пациентами. Большинство пациентов нуждается в болевых ограничениях; без этого они склонны двигаться слишком активно, что приводит к открытию раны. Ключ в управлении болью лежит в признании наличия связей между стадиями боли. Я буду блокировать болевые сигналы на первой стадии, если уверен, что мои пациенты возьмут на себя ответственность на третьей стадии – стадии сознательного ответа. Будут ли они точно следовать инструкциям врача даже при отсутствии боли?

            Когда я сам испытываю боль, то предпочитаю влиять на все три стадии сразу. Кажется лучше дать единый ответ на ощущение, которое полностью захватывает моё тело. Несколько лет назад у меня были проблемы с желчным пузырём. Впервые ощутив настойчивые болевые сигналы (первая стадия) из верхней части брюшной полости, я не представлял, о какой опасности они пытаются меня предупредить. Эта была сильная спазматическая боль, далеко превосходящая боль при нарушении пищеварения. Не помогли средства, нейтрализующие кислотность. Расположение боли свидетельствовало о том, что вероятным источником её был желчный пузырь или поджелудочная железа. Будучи в том возрасте, когда высока вероятность заболевания раком, к моменту посещения врача я превратил себя в смесь страхов и предчувствий.

            Рентген показал, что у меня не рак, а желчные камни, безусловно болезненное состояние, но легко излечимое посредством хирургической операции. Я чувствовал, что паниковать было глупо. Приступы повторялись, но с этого момента они казались мне менее болезненными. Хотя сами болевые сигналы не уменьшились, моё восприятие их (третья стадия) определённо изменилось, после того, как уменьшилось моё беспокойство.

            Из-за плотного расписания мне пришлось отложить операцию на несколько месяцев. Боль от желчных и почечных камней считается очень сильной, и теперь я на собственном опыте знал, почему. У меня было много возможностей попрактиковаться в управлении болью (и много возможностей заново обдумать свою философию «благодарения Бога за боль»). Полагаю, что я не перерос мальчишеский дух, заставлявший меня сопротивляться искушению аспирином, потому что я настойчиво старался не заглядывать в шкафчик с медикаментами, чтобы не взять демерол.

            Наихудшими были ночные приступы. Помню одну особенно трудную ночь, когда, встав с кровати и накинув халат, я босиком ходил по дорожкам лепрозория. Ночь в Луизиане была душной и полной звуков. В пруду звучали хоры лягушек. Сверчки и другие насекомые дополняли их. Нелл, наша игривая дворняжка, бежала впереди меня, обрадованная незапланированной прогулкой в столь странный час.

            Я намеренно ходил по дорожкам, посыпанным ракушечной галькой с южных пляжей. Ракушки были очень острыми, и наступать на них босыми ногами было очень больно. Нужно было идти неторопливо, осторожно переставляя ноги. Потом я ходил по мокрой траве. Во время прогулки я собирал небольшие ветки и камни и ощупывал их. Все эти действия помогали мне справляться с болью: поток ощущений от контакта босых ног с ракушками конкурировал и частично поглощал болевые сигналы из желчного пузыря. Боль, которую я чувствовал теперь, была совсем другой, более терпимой, чем та, которую я ощущал в тёмной тихой спальне.

            Не знаю, в какой момент я запел. Думаю, сначала я говорил вслух, высказывая Богу своё восхищение и признательность за прекрасную землю вокруг и звёзды, мерцающие над головой. Потом я осознал, что пою свой любимый гимн. Птицы встрепенулись и в беспорядке улетели. Нелл навострила уши и озадаченно посмотрела на меня. Я огляделся вокруг, будто придя в себя и вдруг осознавая, как бы это выглядело, если бы ночной сторож в 2 часа ночи застал старшего хирурга во время прогулки, босого, в пижаме и распевающего гимн.

            Этот вечер, проведённый на берегу залива, до сих пор сияет в моей памяти. В другое время, особенно когда мне необходимо было хорошо выспаться, я принимал обезболивающие, чтобы утихомирить боль, которую ощущал в темноте и покое своей спальни. Но в ту ночь я вёл своё тело в контратаку на боль, грубо поднявшую меня с постели. Гуляя по ракушечным дорожкам, я производил новые, более терпимые болевые сигналы первой стадии, которые затопили спинномозговые ворота, воздействуя на вторую стадию. А окружающий меня мир оказал воздействие на третью стадию, приведя меня в состояние покоя и умиротворения. Мышечные спазмы, а вместе с ними и колики, наконец утихли, и я улёгся в постель новым человеком и проспал оставшуюся часть ночи.

Послание

            Если бы я захотел потратить несколько сот долларов на транскожный электрический стимулятор нервов (ТЭСН), то мог бы оставаться в постели. ТЭСН представляет собой квинтэссенцию современного подхода к управлению болью. Устройство размером с транзисторный приёмник, работающее от батарейки, вырабатывает слабые электрические сигналы, проходящие между двумя эбонитовыми электродами. Приложенный к коже и расположенный непосредственно над нервом, ТЭСН вызывает ощущение лёгкого покалывания, которое пациент может усилить или ослабить в зависимости от интенсивности боли. (Другие устройства передают электрические сигналы непосредственно к платиновым электродам, имплантированным рядом с нервами или даже в спинной мозг, однако обычно преобладают стимулирующие кожу модели, потому что они освобождают от сложностей хирургии.)

            Только ли вследствие своей старомодности я предпочитаю шум залива и прикосновение ракушечника электрическому покалыванию? Оба метода работают частично благодаря генерированию новых нервных сигналов, захлёстывающих спинномозговые ворота. Как объясняет теория спинномозговых контрольных ворот, нервы из спинного мозга проходят через относительно узкий канал прямо под продолговатым мозгом головного мозга, и когда это бутылочное горлышко забивается избыточными ощущениями, болевые известия имеют тенденцию к снижению. Поглощённые потоком информации немногочисленные болевые сигналы превращаются в известия и передаются в головной мозг.

            Эффективность ТЭСН меняется от пациента к пациенту, но я заметил одно его положительное свойство. Когда пациент с хронической болью узнаёт, что он может контролировать её простым поворотом ручки, боль вдруг начинает казаться менее угрожающей, более терпимой. Таким образом, ТЭСН-терапия, ориентированная на вторую стадию, также влияет на восприятие боли на третьей стадии. Она снижает страх и беспокойство, обычно обостряющие боль. Со временем пациент может прекратить использование этого устройства. Пациент, если не подружится с болью, то, по крайней мере, научится жить с ней. Я всем сердцем поддерживаю эти тренировочные процедуры воздействия на боль, хотя предпочитаю ночные прогулки, щётки для волос и горячие ванны в качестве средств, приводящих к тому же результату.

            В сфере лечения зубов также проводятся эксперименты с ТЭСН. Поскольку большинство пациентов считает, что уколы являются самой неприятной частью процесса лечения, исследователи продолжают искать способы обеспечения анестезии без уколов. По одной методике зубной врач, используя ТЭСН, прикладывает тонкий электрод к руке пациента, другой за ухом, а третий заворачивает в вату и помещает рядом с требующим лечения зубом. Для большинства испытуемых умеренный ток с частотой 15 килогерц может обеспечить обезболивание как при уколе новокаина.

            Многие из прописываемых лекарств также ориентированы на стадию передачи сообщения. Обезболивающие свойства опиума были известны на протяжении большей части истории человечества, а различные сорта мака растут по всему миру. Однако только недавно было обнаружено, что это средство действует непосредственно на спинной, а также на головной мозг. Молекулы опиумного типа (опиумное семейство включает в себя такие сильнодействующие средства, как кодеин, морфин и героин) присоединяются к седативному узлу рецепторов в спинном мозге, снижая скорость возбуждения клеток, и уменьшая число известий, отправляемых в головной мозг. Согласно новым эпидуральным методам наркотик вводят непосредственно в спинномозговой канал, воздействуя на чувствительные основания нерва на пути к спинному мозгу, точная анестезия, которая может избавить от боли при таких мучительных состояниях как рак поджелудочной железы.2

            Большинство радикальных способов управления болью – это быстро развивающиеся хирургические процедуры, нацеленные на вторую стадию. Они выглядят наиболее обещающими, хотя и не на 100% надёжными. Операции, связанные с болью на третьей стадии, внутри самого головного мозга, очень рискованны и часто не приводят к решению проблемы: после короткого облегчения боль снова возвращается. Перерезание периферических нервов, производящих болевые сигналы на первой стадии, может освободить от некоторых видов хронической боли, особенно лицевой невралгии, но нет гарантии, что блокировка боли в месте её зарождения уничтожит боль.

            Сложный феномен боли невозможно легко «починить» даже с помощью самой лучшей в мире хирургии. Я читал рассказ автогонщика, потерявшего левое предплечье в результате аварии. Он страдал от фантомной боли, и после того, как вживление электрических имплантантов в местные нервы не дало никакого облегчения, его хирург вскрыл спинной мозг. К своему большому удивлению он обнаружил, что нервы, исходящие из руки к спинному мозгу были оторваны ещё во время аварии. Болевые сигналы не могли приходит с периферии; спинной мозг сам генерировал известие, которое головной мозг интерпретировал как: «Моя левая рука болит».

            И даже операция на самом спинном мозге не даёт гарантии избавления от боли. В качестве акта милосердия хирург может удалить секцию спинного мозга ракового больного, которому недолго осталось жить, однако если пациент проживёт дольше восьми месяцев, боль может возвратиться. Сам головной мозг или часть спинного мозга таинственным образом находят способ восстановления посланий о боли.

            Я не нейрохирург, и могу перечислить всего несколько случаев проведения мною операций по хирургическому избавлению от боли. Самым памятным является случай с индийской женщиной по имени Раджамма, которая страдала от мучительного состояния – тяжёлой невралгии лица. Непредсказуемо и неожиданно её могло сотрясти от острого приступа боли на одной стороне лица. Она пришла ко мне в отчаянии, перепробовав все другие способы лечения.

            «Я удалила все зубы с одной стороны лица, но боль не исчезла, – сказала Раджамма. – Потом я позволила местному целителю прижечь это место». Она показала мне шрам от ожога на своей левой щеке. «Боль стала хуже. Сейчас малейшее движение или шум могут вызвать приступ. Мои дети не могут играть рядом с домом. Мы держим кур взаперти, чтобы они не взлетели и не испугали меня».

            Я знал, что процедура лечения невралгии троичного нерва включала осторожное зондирование нервного узла, расположенного там, где пятый черепной нерв входит в мозг, и должна выполняться опытными нейрохирургами (если нервный отросток, идущий к глазу будет случайно перерезан, тогда потеря глазом чувствительности может привести к потере самого глаза). Однако я находился в Южной Индии, где нейрохирургия была недоступна. Прежде всего я попытался произвести надёжную местную анестезию, однако мне это не удалось. Раджамма и её муж умоляли меня попытаться провести операцию, даже если это приведёт к слепоте, даже если это приведёт к смерти. «Какая жизнь у меня сейчас? – сказала Раджамма. – Посмотрите на меня». Она была очень худой. «Я боюсь жевать, – объяснила она. – Я живу только на жидкостях».

            Наконец я начал операцию и нашёл два нерва – тонкие как хлопчатобумажные нити, которые, скорее всего, были ответственны за известие о боли. Я несколько секунд держал их пинцетом прежде чем перерезать. Могли ли эти тонкие проводочки быть источником тирании? Что если это не те нервы? Я перерезал их и зашил рану.

            Уверен, что моё напряжение было таким же сильным, как и у Раджаммы, когда я сидел с ней в палате и исследовал часть щеки, потерявшей чувствительность. С опаской Раджамма стала пробовать движения, прежде вызывавшие у неё приступы боли. Она попробовала слегка улыбнуться, её первая произвольная улыбка за долгие годы. Приступа не было. Её муж улыбнулся ей в ответ.

            Операция оказалась успешной, и шаг за шагом для Раджаммы всё становилось на свои места. Когда она вернулась домой, куры вновь возвратились в дом. Дети играли, не боясь повредить своей матери. И в других областях жизнь семьи вернулась в нормальное русло. Боль, вышедшую из-под контроля, наконец-то приручили.

Ответ

            Транскожные стимуляторы, эпидуральные узлы, спинномозговая хордотомия – все эти методы способны помочь при постоянной, длительной боли, однако во многих случаях тело находит новые пути, и боль возвращается. По этой причине в центрах хронической боли научились атаковать боль на всех трёх фронтах: на стадии сигналов от повреждённого места, на стадии пересылки известий и на стадии ответа сознания. В действительности забота о психологическом здоровье пациента и об его окружении в семье может иметь такое же влияние на боль, как и назначение ему анальгетиков или ТЭСН-устройства. Как сказал один из бостонских психиатров: «Половина людей, обращающихся в больницу с жалобами на физическое недомогание, в действительности говорит: «Моя жизнь потерпела крах». Боль является реальным отражение существования».

            В своём собственном подходе к боли высший приоритет я отдаю третьей стадии. Это может показаться странным, поскольку я так долго работал с прокажёнными пациентами, страдавшими от отсутствия болевых сигналов с периферии (первая стадия). Но сам факт, что они действительно «страдали», доказывает важность сознания в восприятии боли. Прокажённые пациенты помогли мне понять разницу между болью и страданием. «Страдание у меня в сознании, потому что моё тело не может страдать», – так определил это состояние мой пациент Намо.

В случаях далеко зашедшей проказы мои пациенты совсем не чувствовали боли: когда они прикасались к горячей плите или наступали на гвоздь, никакие отрицательные ощущения не достигали их мозга. И всё-таки каждый из них страдал так же сильно, как любой другой известный мне человек. Они потеряли свободу, обеспечиваемую болью, они потеряли чувство осязания, а иногда и зрение, они потеряли свою физическую привлекательность, и из-за следов, оставленных болезнью, утратили ощущение, что их принимают собратья-люди. Сознание ответило на эти последствия потери чувствительности к боли чувством, которое можно назвать только страданием.

            Для всех остальных людей боль и страдание часто сосуществуют. Моей целью в управлении болью является поиск путей использования человеческого сознания в качестве союзника, а не противника. Другими словами, могу ли я предотвратить превращение «боли» в чрезмерное «страдание»? Сознание предлагает для этого удивительные возможности.

            В дни моего обучения медицине я был заинтригован некоторыми загадками боли, такими как «эффект Анзио», заключающийся в реакции на раны, полученные на поле сражения, а также таинственную силу плацебо, гипноза и лоботомии. В то время наука не могла объяснить эти феномены; как и индуистские факиры со своей способностью контролировать боль, они скорее относились к области магии, чем медицины. В последние годы исследователи раскрыли некоторые секреты алхимии мозга. Оказалось, что организм для блокирования боли производит свои собственные наркотики, которые могут высвобождаться по его команде.

            Мозг – искусный фармаколог. Крошечная доза его  собственного успокоительного эторфина является в десять тысяч раз более сильным обезболивающим средством, чем опиум. Подобные ему нейротрансмиттеры модифицируют синапсисы нейронов мозга, буквально изменяя восприятие боли в процессе сортировки и обработки. Солдат, непроизвольно реагирующий на возбуждение битвы, и факир, осваивающий навыки дисциплины, возможно, нашли способы использовать естественные обезболивающие ресурсы мозга. Периферийные нервы отправляют сигналы, спинной мозг передаёт известие, но клетки головного мозга изменяют известие прежде, чем оно становится болью.

            Когда-то обнаруженные (в 1970-х) нейротрансмиттеры мозга открыли возможности для новых увлекательных подходов к управлению болью: (1) возможно нейротрансмиттеры мозга могли бы производиться искусственно, что позволило бы нам управлять болью через внешнее вмешательство; (2) возможно мы могли бы научить мозг выделять свои эликсиры по нашему требованию, когда нам этого захочется.

            Первая часть исследования до сих пор находится в зачаточном состоянии. Исследователи синтезировали несколько сильнодействующих энкефалинов, однако основные препятствия остаются. Во-первых, защитные энзимы задерживают большую часть чужеродных химических соединений, когда они в потоке крови пытаются пройти к мозгу, и обезболивающие, которые должны быть введены непосредственно в мозг, по-видимому, отступают. К тому же синтетические средства склонны вызывать привыкание: при наличии искусственных мозг прекращает производство собственных энкефалинов, ставя потребителя перед выбором постоянной привычки или мучительного отвыкания.

     Противоположный подход, стимулировать производство собственных обезболивающих средств мозга, имеет практически неограниченный потенциал. Внутри черепа – ящика из слоновой кости – сходятся вместе психология и физиология. Мы знаем, что ответ человека на боль в очень большой степени зависит от «субъективных» факторов, таких как эмоциональная готовность и культурные ожидания, которые в свою очередь влияют на химию мозга. Изменяя эти субъективные факторы, мы можем непосредственно влиять на восприятие боли.

             Боль, сопровождающая рождение ребёнка, служит отличным примером этого. Общества, практикующие кауваде, предоставляют яркое доказательство того, какую важную роль играет культура в определении уровня боли при родах. По всем признакам – и эти признаки остаются непостижимыми для женщин, прошедших через болезненные роды – матери в сообществах, практикующие кауваде, не испытывают большой боли. Однако в западной культуре, боль при родах относится к числу самых сильных. Используя болевой опросник Мак-Джилла, Рональд Мелзак опросил сотни пациентов и определил, что матери считают боль при родах более сильной, чем зубная боль, боль при повреждении спины, раке, опоясывающем лишае и артрите.

            Однако, кроме того, Мелзак также обнаружил, что дважды рожавшие матери оценивают боль при родах уже не так высоко. Их прежний опыт помог понизить порог страха и беспокойства, а, следовательно, и восприятие боли. Впервые рожающие матери, прошедшие предродовую подготовку по методу Ламазе, также считали свою боль незначительной. Метод Ламазе может фактически рассматриваться как широкомасштабная попытка изменить восприятие боли при родах. Преподаватели метода Ламазе подчёркивают, что роды подразумевают тяжёлую работу, но не обязательно боль. Они понижают страх и беспокойство (третья стадия), рассказывая беременным женщинам о том, чего им следует ожидать. И они обучают конкретным практическим способам справляться с болью на первой и второй стадиях: дыхательные упражнения и помощь мужей в давлении на спину во время родовых схваток нейтрализуют боль на стадии спинномозговых ворот.

Метод Ламазе использует одно простое упражнение, которое каждый из нас может выполнять в любое время, чтобы ослабить боль на третьей стадии: сознательное отвлечение. Впервые я узнал об эффекте отвлечения из исследований Томми Льюиса. Лабораторные добровольцы были более терпимы к боли, когда вслух читались приключенческие истории или звонили колокольчики. Лабораторные ассистенты, использующие нагреватели, были удивлены, увидев волдыри, незаметно вздувшиеся на руках добровольцев, пока те были заняты обратным счётом от пятидесяти до единицы.

            Несколько лет назад американские зубные врачи возлагали большие надежды на потенциал звуковых методов управления болью. Пациенты, слушавшие через наушники громкую стерео музыку или даже искусственный «белый шум», довольно спокойно сидели без обезболивающего, пока врачи исследовали полость рта и сверлили зубы. Некоторые предсказывали, что стерео оборудование заменит подкожную иглу. На зубоврачебной конференции дантисты цитировали теорию спинномозговых контрольных ворот Мелзака для того, чтобы объяснить феномен. Но когда Рональд Мелзак сам сопоставил полученные данные с воздействием эффекта плацебо – бесполезного шестидесятигерцевого шума, который не должен был оказывать никакого влияния на пациентов – к его удивлению даже этот плацебо-шум уменьшал боль. Мелзак заключил, что ключевым элементом успеха аудиовоздействия было отвлечение сознания. Пока пациенты были сосредоточены на музыке или на шуме и пока у них были кнопки и ручки управления, они чувствовали меньше боли. Они были сосредоточены на чём-то другом.

            В книге «Жизнь с болью» Барбара Вольф рассказывает о своей долгой борьбе с хронической болью, одиссее,  включающей в себя использование подкожного нервного передатчика, имплантированного в обе руки. После опробования множества методик она решила, что отвлечение было наилучшим и самым дешёвым из доступных средств борьбы. Обычно, почувствовав боль, она отменяла занятия. Однако со временем она  заметила, что чувствует себя совершенно свободной от боли только во время занятий в классной комнате, где она преподавала английский. Вольф рекомендует работу, чтение, юмор, хобби, домашних животных, занятия спортом, общественную работу или что-то ещё, что может отвлечь сознание человека от боли. Когда среди ночи появляется сильная боль, Вольф встаёт и планирует предстоящий день, работает над планом уроков или ужина с гостями.

            Боль не обязательно должна поглощать сознание. Блез Паскаль, страдавший от острой лицевой невралгии, решил некоторые из своих наиболее сложных геометрических задач во время беспокойных метаний в постели. Композитор Роберт Шуман, страдавший от хронической болезни, вынужден был вставать с постели и править свои музыкальные заметки. Эммануил Кант при приступах подагры изо всех сил старался сосредоточиться на одном предмете – например, на римском ораторе Цицероне и на всём том, что могло бы иметь к нему отношение. Кант утверждал, что этот метод настолько эффективен, что по утрам он иногда удивлялся, была ли боль в действительности.

            Испытывая сильную боль, я стараюсь найти занятие, которое полностью поглотит меня либо физически, либо психологически. Я иду гулять или работаю на своём компьютере. Я начинаю такие дела, которыми не занимался из-за недостатка времени: навожу порядок в кабинете, пишу письма, наблюдаю за птицами или пропалываю сад. Я также понял, что отвлечение внимания и сосредоточенные упражнения могут стать полезными инструментами в борьбе с болью.

            Один специалист из центра хронической боли сказал мне, что многие пациенты ждут, пока боль не утихнет, и только потом возобновляют обычную деятельность. Однако он понял, что борьба с хронической болью зависит от готовности пациентов продолжать тренировки и заниматься продуктивной деятельностью несмотря на боль. Успешно справиться с хронической болью можно только тогда, когда пациент принимает возможность жить продуктивной жизнью при наличии боли.

            Мы, западные люди, полагающиеся на таблетки и технологии в решении проблем с нашим здоровьем, не склонны принимать в расчёт роль сознания. После встречи с доктором Клиффордом Снайдером я уже никогда не буду недооценивать нашу врождённую силу изменить своё восприятие боли. Этот деликатный человек, известный пластический хирург и бывший редактор «Журнала пластической хирургии», научился использовать изумительную способность сознания справляться с болью. После нескольких поездок в Китай для исследования акупунктуры Снайдер проникся убеждением, что эффективность акупунктуры в избавлении от боли в большой степени была результатом веры пациента – прославленный эффект плацебо. Через несколько лет у него появилась возможность проверить свою уверенность в силе сознания.

            Снайдер нуждался в операции руки, сложной процедуре по удалению синовиального покрытия связок запястья. Она включала в себя глубокие разрезы в месте сосредоточения множества нервных окончаний. На следующий день у Снайдера было много дел, связанных в основном с родами, и он не хотел подвергаться общей анестезии, которая могла вызвать последующее «похмельное» состояние. Он решил использовать самовнушение, чтобы избавиться от боли только силой ума.

            Практикующий хирург, которого я также хорошо знал, согласился удовлетворить необычную просьбу своего коллеги. Он позволил доктору Снайдеру в течение нескольких минут собраться с мыслями, наложил жгут на руку и потом без анестезии приступил к операции. Одним самовнушением Снайдер сосредоточился на том, чтобы не чувствовать боли. При этом он оставался в сознании и настаивал на том, что абсолютно не чувствовал боли ещё в течение одного часа после операции. Оперирующий хирург подтвердил его слова.

            В конце концов доктор Снайдер постарался объединить то, что он узнал в своей медицинской практике об управлении болью. «Я всегда стараюсь переключить внимание пациентов на что-нибудь приятное, – говорит он. – Я рассказываю о футболе или о недавней пресс-конференции и избегаю проявлять какое-либо беспокойство. Я стараюсь успокоить своих пациентов. Я прикасаюсь к повреждённому месту и потираю его, особенно имея дело с детьми, и всегда говорю им то, что собираюсь делать. Я никогда им не лгу. Я хочу, чтобы они полностью мне доверяли».

            Снайдер сообщает о замечательных результатах у некоторых из своих пациентов. Один школьный учитель, пришедший удалить нервный узел, настолько увлёкся разговором со студентом-медиком, что Снайдер удалил нервный узел даже без местной анестезии. Подросток с большим прыщом появился для того, чтобы его лицо «ошкурили» абразивным материалом. «Доктор, я даю вам один час, – сказал он. – Я не хочу никаких обезболивающих». Он спокойно лежал 60 минут, не проявляя ни малейших признаков боли. Потом он поднял руку и сказал: «Сейчас начинает болеть. Вы должны остановиться».

            Не каждый может освоить искусство самовнушения для управления болью. Однако приведённые примеры должны помочь нам поверить, что даже если мы в каких-то случаях не можем избавиться от боли, возможно, мы можем её уменьшить и таким образом исключить потребность в лекарствах. Они подтверждают нашу изумительную способность управлять болью. Каждый из нас разгуливает с нею повсюду, нося её в своей голове.

Наихудший случай

            Однажды на конференции в Далласе, штат Техас я встретился с монахинями, сиделками и специалистами по боли со всего мира. В последующем телеинтервью я объяснил свою личную философию боли, основанную на благодарности и признательности за преимущества боли. «Болевая система полезна, – сказал я, – несмотря на то, что, безусловно, бывают случаи, когда отдельные виды боли не приносят пользы». Я упомянул боль, которая иногда сопровождает неизлечимый рак. Это опустошающая боль, которая не приносит пользы (пациент знает о приближающейся смерти) и делает бесполезными большинство методов управления болью, которые я описал в этой главе.

            «Требование к медицине в этом случае, – говорил я, – дать столько лекарств, чтобы подавить боль, и при этом не затуманить сознание пациента. И в то же время, если боль не прекращается, в качестве акта милосердия может быть необходимо дать так много лекарств, чтобы пациент забылся».

            Я услышал внезапный смешок на другом конце стола и, повернувшись, увидел худощавую женщину, по всем признакам англичанку. Доктор Тереза Ваниер буквально подпрыгивала на своём месте. «Простите доктор Брэнд, но я совершенно не согласна  с Вами! Я врач хосписа Св. Кристофера в Лондоне, и такая точка зрения не является философией нашего хосписа! Мы обещаем своим пациентам избавить их от жестоких болей, и при этом оставить в полном сознании. Мы можем почти гарантировать это».

            Нетерпеливая реплика доктора Ваниер озадачила меня, и по окончании интервью я отыскал её. Она пригласила меня посетить хоспис, основанный в 1967 году Леди Сесилией Саундерс, и посмотреть, что они знают о наихудшем случае – о неизлечимой боли. Несколько лет спустя я совершил эту поездку. Хоспис Св. Кристофера, в сущности, является местом, куда люди приходят умирать. Сорок процентов поступающих пациентов умирают в течение первой недели.

            «Большинство пациентов поступают к нам с сильными болями в последней стадии болезни, – объяснила Ваниер во время моего посещения. – Боль от неизлечимой болезни уникальна. Боль при переломе костей, от больных зубов, при родах и даже после хирургической операции имеет смысл и заканчивается в обозримом будущем. Боль при неизлечимом раке не имеет смысла кроме постоянного напоминания о приближающейся смерти. Для многих наших пациентов боль заполняет весь горизонт. Они не могут есть, спать, молиться, думать или общаться с окружающими, забыв о боли. Здесь мы пытаемся справиться с этим особым видом боли».

            После разговора с Ваниер я встретился с доктором Сесилией Саундерс, которая рассказала мне о зарождении хосписов. По её словам она основала первый хоспис после того, как увидела, насколько неуважительно медицина относилась к смерти. Ради пациента, имеющего шансы на выздоровление, современная больница шла на всё. А безнадёжный пациент был помехой, позорным знаком медицинских неудач. В большинстве случаев врачи избегали безнадёжно больных пациентов или говорили им банальности и полуправду. Избавление от боли было в большой степени неадекватным. Посреди суетливых людных больниц безнадёжно больные пациенты умирали в страхе и одиночестве.

            Общепринятое лечение безнадёжно больных пациентов оскорбляло внутреннее христианское чувство Саундерс. Будучи в то время медсестрой она в возрасте 33 лет поступила в медицинский институт, чтобы найти способ служить умирающим. После работы в доме для умирающих, обслуживаемом сёстрами милосердия, она написала: «Страдание невыносимо только тогда, когда никто не заботится о страдающем. Человек постоянно видит, что вера в Бога и в Его заботу становится неизмеримо доступнее благодаря вере в того, кто проявил доброту и сочувствие». Со временем она основала хоспис Св. Кристофера, и это событие положило начало всемирному движению по созданию хосписов. Саундерс отмечала, что хоспис в действительности возрождает основную идею средневековья, когда церковь рассматривала заботу об умирающих, как одну из семи основных добродетелей.

            Работая вместе, Саундерс и Тереза Ваниер впервые при неизлечимых заболеваниях испробовали «превентивный» подход к боли. Во многих больницах обычный порядок лечения боли базируется на положении pro nata, «когда потребуется». Согласно этому правилу лекарство оставляется на усмотрение медицинского работника, который строго предупреждён об опасности привыкания. В результате, если боль возвращается прежде, чем ожидалось, пациент в мучении умоляет об очередной инъекции. Саундерс попробовала другой подход. Она заранее заботливо определила дозы, потом сделала их доступными пациентам в определённые периоды времени, так что боль вообще никогда не возвращалась. Постоянный уровень лекарства в крови, который она определила, предотвращал как сильную боль, так и избыточное расслабление. Саундерс также подвергла проверке контроль дозы пациентами и обнаружила, что неизлечимо больные пациенты редко превышают дозировку. Под наблюдением они обычно реализуют программу, контролирующую боль круглосуточно, при этом их сознание не затуманивается.

            Проект хосписа Св. Кристофера отражает мудрость Саундерс, связанную с заботой об умирающих. Большинство пациентов живут в четырёхместных палатах, а не в отдельных комнатах, однако там имеется достаточно места, чтобы родственникам было где провести ночь. Если возникает потребность уединиться, есть разделительные занавеси, однако присутствие других людей способствует развитию сообщества, основанного на том, что вы видите окружающих, смотрящих в лицо смерти в атмосфере доверия, а не в тисках страха. Мебель в комнатах домашняя, а не больничная. Из передних окон виден парк, разбитый согласно прекрасной английской традиции; задние окна смотрят на цветник и пруд с золотыми рыбками.

            Посетитель хосписа везде видит признаки жизни: персонал собрался вокруг кровати и поёт «С днём рожденья тебя…», каждый кусочек стены покрывают картины, комнатные растения образуют джунгли, кокер-спаниель одного из пациентов радуется встрече. Примерно каждые две недели персонал организует концерт струнного квартета или арфы, или палаты посещает детский хор, чьё пение сопровождает звон колокольчиков. Добровольцы возят желающих в ближайший Мак-Дональдс или в пивную в зависимости от их предпочтений. Насколько возможно хоспис Св. Кристофера руководствуется удобством пациентов, а не персонала.

            День, проведённый в хосписе Св. Кристофера, убедил меня, что на секции в Далласе Тереза Ваниер вспылила совершенно оправданно. Даже наихудшая из всех болей, которую только можно представить, сильная боль, сопровождающая неизлечимую болезнь, не обязательно является изматывающей. Меня поразило, что Леди Сесилия, доктор Ваниер и другие сотрудники хосписа Св. Кристофера объединили почти всё, что я узнал об управлении болью и даже больше. Они предоставляют возможности для развлечений и отвлечения внимания. Они помогают смягчить субъективные факторы (страх, беспокойство), усугубляющие боль. Они много работают над тем, чтобы пациент чувствовал себя не жертвой, а партнёром, сохраняющим контроль над своим собственным телом. Они создают сообщество взаимной поддержки.

            Одним словом, появление хосписов сместило фокус медицины с лечения на заботу. Даниэл Каллахан критиковал современную медицину именно за это упущение.

Заболевая, мы, прежде всего, нуждаемся в том, чтобы о нас заботились, независимо от того, какова вероятность нашего выздоровления… Величайшим недостатком современной системы здравоохранения является то, что она не обращает на это внимания, увлечённая привлекательностью излечения и войной с болезнями и смертью. В центре заботы должно быть обязательство никогда не умывать руки  и не отводить глаза от того, кто испытывает боль и страдание, кто искалечен или ослаблен, слабоумен или безумен; и это … единственное обязательство, которое система здравоохранения может почти всегда выполнить по отношению к каждому, единственная потребность, которая может быть разумно удовлетворена.

            Хоспис Св. Кристофера, появившийся из глубокого христианского сострадания одной женщины, показывает, чего можно добиться. Многие церкви и общины последовали примеру Леди Сесилии и распространили свою любящую заботу на неизлечимо больных, отвергнувших искусственные методы продления жизни. Эти пациенты по определению неизлечимо больны. И всё-таки хоспис нашёл способ справиться с этим самым мучительным состоянием человека с достоинством и состраданием. Леди Сесилия гордится тем фактом, что 95% пациентов хосписа Св. Кристофера не чувствуют боли и при этом сохраняют ясное сознание. Она показала, что можно разоружить последний великий страх, с которым большинство из нас рано или поздно столкнутся, страх смерти и боли, сопровождающей её.

 Следующая глава

Оглавление

  1. Взять только один пример: если бы по некоему странному указу мы, врачи, вынуждены были бы выбирать для самих себя между: 1) одной иммунной системой и 2) всеми ресурсами и методами науки, но с потерей иммунной системы, то без малейших колебаний мы выбрали бы первое. СПИД раскрывает беспомощность всей современной технологии, когда иммунная система человека перестаёт работать: воспаление лёгких, герпес или даже понос могут стать смертельно опасными.
  2. Лекарства типа опиума или морфия, если их принимают в качестве обезболивающих средств, обычно не вызывают галлюцинаций. И, по не полностью понятным причинам, наркотики, используемые для избавления от боли, обычно не приводят к наркотической зависимости. В работе, опубликованной в 1982 году, сообщалось о 12 000 пациентах бостонских больниц, принимающих наркотики в качестве обезболивающих средств. Только четверо из них пристрастились к наркотикам, которые они принимали для обезболивания. Исследования также показали, что пациенты, самостоятельно контролирующие свой доступ к инъекциям наркотиков, используют их реже, чем было бы предписано персоналом больницы.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.