Глава 8. Разжатие клешни

Рука – это видимая часть мозга.

Иммануил Кант

             После анатомирования в Чинглепуте я с нетерпением ждал возможности провести хирургическую операцию по восстановлению клешнеподобной руки. Был шанс, всего лишь шанс, что, используя силу «хороших» мышц, не затронутых проказой, мы смогли бы разжать скрюченные пальцы и восстановить подвижность поражённых проказой рук.

            Когда я просил разрешения Веллорской больницы на проведение такой операции, на пути к этому возник барьер. Даже коллеги, поддерживавшие наши усилия, ставили под вопрос разумность допуска в больницу прокажённых пациентов. «Нам и так не хватает кроватей, Пол, – сказал мне один из администраторов. – К тому же ты хорошо знаешь, что они не смогут оплатить лечение». (Это было бесспорно: они не могли платить, потому что парализованные руки не позволяли им заработать на приличную жизнь – к этому самому факту я и собирался апеллировать.) Больница имела несколько свободных кроватей для благотворительных целей, однако, как напомнил мне администратор, они предназначались для неотложных случаев, имеющих перспективу исцеления. Ортопедические прокажённые пациенты не подходили под эту категорию.

            Взывая к состраданию, я рассказывал своим коллегам о прокажённых, с которыми я встречался. В народе с пятитысячелетней традицией деления на касты жертвы проказы занимали самую низшую ступень социальной лестницы. Обычно их по понятной причине изгоняли из собственных семей: в противном случае односельчане выгнали бы всю семью. Однажды мне пришлось обследовать молодого парня с отметинами по всему телу, который просидел взаперти целых семь лет. Другой подросток, прежде чем попасть в Чинглепут, постоянно держал свою левую руку в кармане, чтобы спрятать предательские пятна на коже: ниже линии загара его рука была по-младенчески мягкой, бледной и очень слабой вследствие детренировки. Проказа поражает мужчин в два раза чаще, чем женщин – никто не знает почему – но в Индии я слышал самые грустные истории от молодых девушек, заболевших проказой. Неспособные выйти замуж или найти работу многие из них становились уличными попрошайками. Однако милостыню они могли просить в строго определённых местах, выделенных им главарями банд, отбирающих у них полученное подаяние. Некоторые из них работали в публичных домах, пока болезнь не становилась заметной клиентам.

            «Пол, это конечно трогательные истории, однако мы не можем решить их проблемы медицинским путём, – говорил уважаемый врач больницы. – Им не повезло с их телом. Такова природа этой болезни. Даже случайные раны не заживают. Если вы реализуете свои планы по оперированию прокажённых, послеоперационные раны так никогда до конца и не заживут. Если вы сегодня найдёте хорошую мышцу и приспособите её, через год она наверняка окажется парализованной. Болезнь будет только прогрессировать. Не тратьте зря времени».

            В основе сопротивления персонала принять прокажённых пациентов, возможно, лежала следующая причина. «Если распространится известие о том, что мы принимаем прокажённых, – без обиняков сказал мне администратор, – остальные пациенты в страхе разбегутся. Мы не можем так рисковать. Почему бы тебе не отправиться в лепрозорий и не заняться больными там?»

            И, тем не менее, после долгих убеждений больница дала разрешение открыть «Отделение по исследованию руки» (мы не осмелились упомянуть слово проказа) в складском помещении с обшарпанными стенами, находящемся на границе больничного комплекса. Прокажённые пациенты сразу же стали приходить к нам и, несомненно, были благодарны за любую помощь. Меня изумляло, что в них не было ни гнева, ни обиды на своё состояние. Как мусульмане, так и индусы принимали своё положение в духе скорбного фатализма. Они ничего не ожидали и не надеялись на лучшую жизнь. Мне казалось, что, испытывая к себе бесчеловечное обращение в течение такого длительного времени, они и сами стали относиться к себе точно так же.

 Барьер страха

            Приступив к приёму прокажённых пациентов, я должен был противостоять своему собственному глубоко засевшему во мне предубеждению и страху. Пациенты представляли для обработки самые ужасные гнойные раны, и часто резкий запах гноя и поражённой гангреной плоти наполнял наш склад. И хотя я слышал уверения Боба Кочрейна о низкой степени заразности, подобно большинству людей, занимающихся когда-либо проказой, я постоянно беспокоился об опасности заразиться. Я составил карту своих рук. Если во время операции мне случалось уколоться об иглу или острый край кости, я наносил точку на карту, указывая время происшествия и имя оперируемого мною пациента, чтобы в случае заболевания я мог знать об его источнике. Я прекратил это занятие, когда общее число уколов, порезов и царапин достигло тринадцати.

            Моя жена Маргарет стремилась помочь мне преодолеть страх перед близким контактом. Однажды в выходные, когда меня не было дома, к нашему дому, во двор медицинского колледжа въехал велорикша. Из повозки вышел худой человек лет двадцати. Маргарет вышла его встретить. Она заметила, что обувь его не была застёгнута, а ноги сплошь забинтованы. Белые шрамы покрывали большую часть поверхности одного глаза, и, чтобы избежать яркого солнечного света, он держал глаза опущенными. «Простите, мадам, – очень вежливо произнёс человек, – не скажете ли Вы, где я могу найти доктора Пола Брэнда?» Маргарет ответила, что Пол Брэнд, её муж вернётся только через три дня, во вторник. Явно расстроенный молодой человек поблагодарил её и повернулся, чтобы уйти. Его рикша уже уехал, так что он неловкой прихрамывающей походкой направился в город.

            Моя жена, у которой золотое сердце, не могла отпустить нуждающегося человека ни с чем. Она окликнула его. «Вам есть куда идти?» – спросила она. Потребовались уговоры, однако через несколько минут Маргарет сумела убедить Садана поведать свою историю, слишком типичную историю отвержения и оскорблений. Впервые он заметил отметины на коже в возрасте восьми лет. После изгнания из школы, он превратился в социального изгоя. Бывшие друзья, чтобы избежать с ним встречи, переходили на другую сторону улицы. Его отказывались обслуживать в ресторанах и в магазинах. Через шесть понапрасну потраченных лет он, наконец, нашёл миссионерскую школу, в которую его приняли учиться, однако по её окончании никто не хотел брать его на работу. Он сумел наскрести деньг на поезд для поездки в Веллор. Однако когда он прибыл в город, водитель автобуса не позволил ему войти в автобус. Садан потратил все оставшиеся у него деньги, чтобы нанять велорикшу, который шесть километров вёз его до медицинского колледжа. Ему действительно некуда было идти. Даже если бы его пустили в гостиницу, у него всё равно не было денег, чтобы заплатить за комнату.

            Маргарет сразу же пригласила Садана остановиться у нас на веранде. Она приготовила ему удобную постель, и он провёл там три ночи, пока я не вернулся домой. Должен признать с некоторым стыдом, что, когда дети выбежали встречать меня и рассказали мне о нашем новом госте, приятном дяде с проказой, я воспринял это известие не очень хорошо. Не подвергаются ли теперь наши дети опасности заболеть? Маргарет же просто сказала: «Но Пол, ему некуда было идти». Позднее она рассказала мне, что в то утро прочла в Новом Завете отрывок, в котором Иисус говорит: «Ибо я был голоден, и вы дали Мне есть; жаждал, и вы напоили Меня; был странником, и вы приняли Меня; был наг, и вы одели Меня; был болен, и вы посетили Меня». Исполненная такого духа она пригласила Садана в наш дом, за что теперь я ей бесконечно благодарен. Его присутствие помогло нам разобраться в наших собственных непомерных страхах, а впоследствии Садан стал одним из самых дорогих наших друзей.

            Миссионер-физиотерапевт по имени Рут Томас помогла нам всем преодолеть барьер страха. Из-за маоистской революции она собиралась улететь из Китая на родину в Англию через Гонконг. Перед самым отъездом она узнала об ортопеде, который проводит в Индии экспериментальные работы с прокажёнными пациентами. Она сразу же изменила свои планы и приехала в Веллор. Рут открыла в нашей клинике физиотерапевтический кабинет, снабдив его оборудованием для электростимуляции мышц, а также проведения процедур с горячим парафином. Она была пионером, одним из первых физиотерапевтов, работающих с прокажёнными.

            Рут верила, что интенсивный ручной массаж рук прокажённых пациентов помогает сохранить их гибкость. Каждый день она сидела в углу, поглаживая и поглаживая и поглаживая руки прокажённых. «Рут, это близкий контакт твоей кожи с кожей прокажённых! – предупреждал я её. – Ты должна надевать перчатки». Она улыбалась, но продолжала своё поглаживание. Рут Томас своими простыми методами достигла заметных успехов, которые я приписываю как действию массажа, так во многом и тому, что она дарила своё прикосновение «неприкасаемым» пациентам.

            Через несколько месяцев после открытия комплекса я обследовал руки молодого человека, пытаясь объяснить ему на своём ломаном тамильском наречии, что мы могли бы остановить развитие болезни и возможно восстановить подвижность его руки, однако вряд ли сможем помочь с деформацией лица. Я рассказал небольшую шутку, положив свою руку на его плечо. «Ваше лицо не так уж и плохо, – подмигнул я ему. – И оно не станет хуже, если вы начнёте принимать лекарства. В конце концов, мы мужчины не должны много беспокоиться о своих лицах. Это женское дело волноваться о каждом прыщике и морщинке». Я ожидал от него в ответ улыбки, но вместо этого он начал сотрясаться от сдерживаемых рыданий.

            «Что я сказал не так? – спросил я свою ассистентку по-английски. – Может быть он не понял меня?» Она заговорила с ним по-тамильски и сообщила: «Нет, доктор. Он говорит, что плачет, потому что вы положили свою руку ему на плечо. До этого много лет к нему никто не прикасался».

 Первый разрез

            Мы назначили группу мальчиков-подростков в качестве нашего первого объекта для хирургической коррекции рук. Они, несомненно, больше всего подходили для этих операций, хотя выбор среди пациентов-мужчин был намного больше. Поскольку ни один ортопед до сих пор не занимался прокажёнными, у меня не было никакого специального руководства или примера, которому можно было бы следовать. Я чувствовал себя так одиноко, как если бы  только что без сопровождающего приехал в чужую страну.

            Прежде всего, я изучил только что вышедший в свет учебник Стерлинга Буннеля, посвященный хирургии рук, которому предстояло стать классическим трудом. Меня ободряло то, что Буннель также начинал свою работу, не имея специального опыта в этой области хирургии. До начала Второй мировой войны он специализировался в области гинекологии, но с началом военных действий был назначен в Медицинский корпус. На фронте он постоянно сталкивался с параличом рук, причиной которого были пулевые ранения. У Буннеля не было никаких предрассудков по поводу того, какие методы следовало применять, поэтому он изобретал свои собственные, постепенно приобретая репутацию «отца хирургии рук». Например, чтобы справиться с параличом, возникшим в результате повреждения локтевого нерва, Буннель использовал мышцы и сухожилия, контролируемые срединным нервом, освобождая их и замещая ими парализованные мышцы. Такая операция стала известна под названием «перемещение сухожилий Буннеля», а цветная иллюстрация этого метода была представлена на обложке его первой книги, посвящённой хирургии руки.

            Хотя при изучении общей хирургии я получил не так уж много знаний  по механике руки, по крайней мере, моё базовое строительное образование обеспечило мне прочный инженерный фундамент. В медицинской школе я с изумлением слушал Илингворза Ло, эксперта в области гидравлики, объясняющего сложнейшую механику движения руки. И вот теперь, стараясь отыскать способ восстановления повреждённых проказой рук, я изучал эти процессы с возрастающим чувством восхищения. «При отсутствии всяких других доказательств один большой палец моей руки способен убедить меня в существовании Бога», – сказал когда-то Исаак Ньютон. Одно движение руки может включать в себя одновременную работу около 50 мышц. И что ещё более впечатляет, так это то, что как сильное, так и слабое движение пальцев являются всего лишь результатом передачи силы. В пальцах нет мышц, в противном случае они сильно увеличились бы в размерах и стали бы неповоротливыми. Сухожилия передают усилие мышц предплечья.

            Для такого совершенного механизма, как человеческая рука, хирургические руководства были ужасающе неопределёнными. В них говорилось: «Прикрепите связку так, чтобы она передавала среднее усилие». Среднее усилие! Я не мог себе представить такой неопределённости в инструкции по возведению моста или даже гаража. Разница в напряжении в несколько грамм и в пару миллиметров рычага определяет, будет ли палец вообще двигаться.

            Чтобы приобрести хирургический опыт, я практиковался в анатомическом отделении на умерших в больнице пациентах. У меня в распоряжении было только несколько часов на то, чтобы вскрыть руку, проверить некоторые движения сухожилий и потом зашить разрез перед процедурой подготовки тела к похоронам. К счастью, я сумел получить отдельно руку трупа, чтобы практиковаться на ней без спешки. После переговоров с женой я стал хранить предварительно завёрнутую в фольгу руку в нашем крошечном морозильном отделении. (Я дал повару строгие инструкции не трогать свёрток, однако раза два он доставал его и с подозрением спрашивал у Маргарет: «Мэм, это бекон?») Я испробовал различные методики на руке трупа, перемещая сухожилия на новые места и прикрепляя их к различным костям. Препарирование позволило мне приобрести ценный опыт, однако, в конце концов, оказалось, что использование руки трупа имело свои ограничения, потому что ей недоставало уравновешивающих сил живой руки. За один раз я мог проверить одно сухожилие или одну мышцу, но не одновременное взаимодействие множества мышц. Стало ясно, что только настоящая операция на живом пациенте сможет сообщить бы мне всё, что я должен был знать.

            В свою следующую поездку в Чинглепут я собрал группу прокажённых пациентов, предварительно отобранных по принципу далеко зашедшего паралича. Я искал добровольцев, чьи руки после операции не могли стать хуже, чем были до неё. Я сказал им: «В больнице в Веллоре мы планируем некоторые эксперименты, которые возможно будут полезными для парализованных рук. Нам нужно несколько добровольцев. Такие операции ещё никогда не проводились, поэтому нет гарантий, что они дадут положительный результат. Вы должны будете длительное время провести в больнице, перенести несколько операций, а процесс реабилитации потребует много усилий. Ещё раз повторяю, улучшения может вообще не быть». Чтобы снизить ожидания я постарался обрисовать процедуру возможно более непривлекательной. Когда я вызвал добровольцев, к моему изумлению встали все пациенты. Теперь я мог выбирать.

            После консультаций с Бобом Кочрейном я осмотрел подростка-индуса по имени Кришнамурти. Поговорив с ним, я нашёл, что общее состояние его здоровья было хорошим, однако проказа загубила его руки и ноги. На подошвах обеих ног у него были большие язвы, обнажившие кости. Если других улучшений не будет, подумал я, то пребывание в больнице определённо поможет улучшить его состояние. Пальцы его рук, имеющие почти первоначальную длину, были скрючены, и образовывали подобие жёсткой клешни. Он мог сделать сильное хватательное движение, однако его пальцы не разжимались настолько, чтобы взять нужный предмет.

            Кочрейн сказал мне, что Кришнамурти может читать на шести языках и является одним из самых блестящих его пациентов. Я бы никогда этого не подумал. Он был одет в лохмотья, голова опущена, а глаза пусты и безжизненны. Кришнамурти говорил в принятой среди нищих жалобной манере и на большинство моих вопросов отвечал односложно. Главное, в чём он казался заинтересованным, это бесплатная поездка за пределы лепрозория. Я повторил ему, что его руке возможно нужно несколько различных операций, и мы не можем дать ему никаких гарантий. Он пожал плечами и небрежным жестом провёл ребром одной ладони по запястью другой руки, как бы говоря: «Отрежьте её, если хотите. Она мне не нужна». Мы привезли Кришнамурти в Веллор и тайком от других пациентов поселили его в отдельной палате.

            Все мышцы кистей рук Кришнамурти были парализованы, наряду с несколькими мышцами предплечья. Большой палец его руки был сильно согнут, поскольку мышца, работающая на сгиб, была под контролем срединного нерва предплечья. Однако противоположное сгибу движение контролировалось отрезком срединного нерва, отмершего ниже запястья, поэтому Кришнамурти не мог выпрямить большой палец и расположить его против остальных пальцев кисти, что являлось, по сути, важнейшей частью процесса захвата.

            Мы решили позаимствовать мышцу предплечья, которая в нормальном состоянии помогает сгибать безымянный палец. Длинная связка идёт от мышцы вниз через ладонь руки к безымянному пальцу. Я сделал надрез у основания безымянного пальца, освободив связку. Потом сделал другой надрез у запястья и полностью вытащил связку, так что она лежала на столе, похожая на длинный отрезок жилистой струны. Потом я сделал для неё туннель под обратной стороной ладони, подогнал длину и закрепил связку на новом месте с внешней стороны большого пальца.

            Операция продолжалась около трёх часов, большая часть из которых пошла на попытки оценить, какое натяжение нужно придать связке. Я использовал весь мой опыт, полученной при анатомировании руки трупа, зашил надрезы и наложил гипсовую повязку на руку.

            Мы ждали три недели. Кришнамурти легко освоился со своим новым положением. Ему нравилась еда из больничной кухни, а также атмосфера секретности в палате с нелегальной кроватью для прокажённого. Уделяемые ему знаки внимания заставляли его чувствовать собственную важность. Тем временем постельный режим и регулярные перевязки делали чудеса с его язвами на ногах. Я осматривал его ежедневно и понял, что Кочрейн правильно оценил его потенциал. Этот «попрошайка» из Чинглепута возвращался к жизни.

            Вне всяких сомнений в тот день, когда снимали гипсовую повязку, я нервничал больше, чем сам Кришнамурти. Он был первым прокажённым пациентом в истории, которому была проделана подобная операция. Другие врачи ворчали, что я попусту трачу своё время, пытаясь остановить прогрессирующий паралич, а я хотел доказать, что они не правы. Я надрезал гипсовую повязку, снял марлю и проверил швы. Они зажили прекрасно. «Ага, это заставит замолчать скептиков, утверждающих, что плоть прокажённого – это «плохая плоть»», – подумал я про себя. Нечувствительный к боли Кришнамурти не показал никаких признаков послеоперационной болезненности и позволил мне сгибать свои пальцы вперёд-назад, вверх и вниз. Трансплантированная связка, кажется, закрепилась.

            «Попробуй это», – сказал я для окончательной проверки. Он пристально посмотрел на свой большой палец, как бы желая заставить его повиноваться. Его мозгу потребовалось несколько секунд, чтобы освоить новую модель движения большого пальца, но всё-таки палец двинулся! С трудом, сначала медленно, но, несомненно, двинулся. Кришнамурти ухмыльнулся и, стоящая рядом со мной медсестра, выразила свою бурную радость. Кришнамурти снова и снова сгибал и разгибал большой палец, наслаждаясь всеобщим вниманием.

            Я мог только предполагать, что происходило внутри его руки. Многие годы Кришнамурти пытался контролировать свой большой палец. Он старался выпрямить его с помощью другой руки, однако тот снова скрючивался, прежде чем его можно было использовать. Это был ненужный, рудиментарный отросток, которым нельзя было даже двинуть, и который ничего не чувствовал. Теперь часть его тела, долгое время считающаяся мёртвой, вернулась к жизни.

 Открытие нового отделения

            Спустя несколько недель я снова оперировал, чтобы освободить указательный и средний пальцы Кришнамурти. (Шестая часть мышц человеческого тела принимает участие в движении рук, так что в этом отношении у нас был большой выбор.) Улучшение наступало медленно, так как за каждой операцией следовали напряженные часы физиотерапии. Рут Томас погружала руки Кришнамурти в тёплый парафин, чтобы расслабить суставы и миллиметр за миллиметром направляла каждый палец к новой модели движения.

            Пока Кришнамурти не научился двигать отдельным пальцем, его клешнеобразная рука действовала грубо, подобно захвату, управляемому человеком с ампутированной рукой. Он научился держать резиновый мяч, что потребовало от него многих часов тренировки, потом ложку и даже карандаш. После длительной тренировки он мог по желанию сжимать и разжимать пальцы, придавая им форму кулака. Однажды он гордо позвал меня, чтобы продемонстрировать своё новое достижение. Он научился собирать рис и карри со своей тарелки, с помощью своего большого пальца формировал из пищи шарик и всё это отправлял себе в рот, не уронив ни крошки.

            С каждым новым шагом проявлялись новые стороны личности Кришнамурти. Он снова смеялся, перекидывался шутками с обслуживающим персоналом, отыскивал в больничной библиотеке книги, которые ещё не читал. Его глаза снова наполнились светом. Он стал христианином и принял христианское имя Джон. Задолго до того, как Кришнамурти научился печатать, он предложил перевести некоторые медицинские материалы на местные диалекты. Проходя однажды утром мимо его комнаты и увидев, как весело он постукивает по клавишам печатной машинки, я вспомнил неряшливого убогого мальчишку, съёжившегося подобно раненому зверьку, вспомнил его бесполезно свисающие по бокам руки.

            Я понял, что Джону Кришнамурти пришло время уезжать, когда, заглянув со двора к нему в окно, увидел, что он палочкой расковыривает свои раны. Так вот почему язвы на его ногах никак не заживали! Проказник, зная, что мы истощили все свои идеи относительно того, как хирургическим путём исправить его руки, нашёл способ продлить у нас своё пребывание. Однако койко-место было слишком дорого, чтобы позволить одному пациенту слишком долго оставаться в больнице, в то время как другие ожидали помощи, так что через несколько недель мы выписали Джона с зажившими ногами, удовлетворительно работающими руками и с новой индивидуальностью, соответствующей его новому имени.

            После нашего первого успеха больница выделила ещё две отдельные палаты для нуждающихся прокажённых пациентов, и вскоре образовалось два встречных потока пациентов: одни поступали, другие выписывались. Ко мне присоединился прекрасный молодой хирург по имени Эрнест Фритши, и мы вместе пробовали все методы, которые давали хоть какую-то надежду восстановить пострадавшие от проказы руки.

            Эрнест задавался вопросом, можем ли мы воссоздать большой палец руки у тех, кто его лишился. Мы попробовали пересадить кость большого пальца ноги и окружили её со всех сторон кожей брюшины, чтобы сформировать большой палец руки и удлинить укороченные пальцы, однако эти отростки редко работали. Пациенты проявляли о них не больше заботы, чем о своих настоящих пальцах. Вернее происходило нечто мистическое: организм как будто поглощал пересаженную кость, и палец  снова становился короче. Я не мог объяснить эти загадочные исчезновения.

            Перемещение связок оказалось более перспективным. Методом проб и ошибок мы подобрали подходящее механическое натяжение. Если натянуть связку слишком туго, мышца заставит большой палец торчать подобно телеграфному столбу и пациент не сможет согнуть его, если захочет. Если же протянуть через сустав пальца ненатянутую связку, пациент сможет сжать кулак, однако ему трудно будет держать палец в выпрямленном состоянии.

            Мы создали усовершенствованный способ исправления клешнеподобной руки посредством использования прочной мышечной связки предплечья, расположенной выше области паралича и связанной с мышцей, исходно управлявшей движением запястья. Через небольшой надрез в области запястья мы вытягивали связку, пришивали к ней отрезок трансплантата из ноги и протягивали удлинённую таким образом связку от запястья сквозь всю ладонь. Делая следующий надрез, мы снова вытягивали связку, расщепляли её на отдельные четыре отростка и каждый из них протягивали к различным пальцам. В результате пациент мог сгибать одновременно все четыре пальца и затем распрямлять их, используя силу мышцы предплечья.

            Иногда у пациентов были особые требования, которые мы, не выходя за пределы здравого смысла, старались исполнить. Один мужчина хотел, чтобы мы так изменили угол его изогнутого большого пальца, чтобы он мог заводить свои часы. Другой пациент, владелец каучуковой плантации, просил нас зафиксировать его негнущиеся суставы почти в выпрямленном положении; даже если бы он никогда больше не смог сжать свои пальцы в кулак, он предпочитал руку, которая выглядела бы как обычная рука. Мы увеличили объём его руки, пересадив жировую ткань в пустоты, образовавшиеся на месте атрофировавшихся мышц. Эту косметическую процедуру мы вскоре стали предлагать и другим пациентам. Один кларнетист требовал, чтобы мы развели его пальцы врозь в соответствии с клапанами его кларнета, а потом свели бы суставы вместе. «Но вы не сможете есть рис, он будет просыпаться у вас между пальцев», – запротестовал я. Однако он был непреклонен: «Я всегда могу воспользоваться ложкой. Однако если я не смогу играть на кларнете, у меня не будет денег, чтобы купить рис!»

            Тем временем Эрнест Фритши обратил внимание на ноги прокажённых. Во время осмотров в Чинглепуте он обнаружил, что многие пациенты имеют так называемую «свисающую стопу». Такое состояние было следствием паралича мышц, ответственных за подъём стопы и пальцев ног. Каждый раз, когда эти пациенты поднимали ногу от земли, стопа свисала, и пятка не шла вниз. Со временем ахиллесово сухожилие укорачивалось, так что при каждом шаге на пальцы оказывалось огромное давление. Поскольку вес всего тела приходился на пальцы, а не на пятку, которая была предназначена для того, чтобы нести этот вес, кожа на них трескалась, и появлялись язвы. Принимая во внимание то, что мы узнали о переносе связок в руке, мы уже могли решить подобную проблему и для стопы, и вскоре в Чинглепуте стало наблюдаться заметное уменьшение количества язв на ногах.

            Это были горячие дни в скромном Отделении исследования руки. Конечно, у нас были и неудачи, как в том случае, когда пациент по имени Лакшаманан бросился в колодец и утонул, когда узнал, что мы ничего не можем поделать, чтобы спасти два его пальца. Однако поскольку мы выбирали пациентов с наибольшими деформациями и дефектами, в большинстве случаев мы пытались добиться значительного улучшения. Сами пациенты выглядели польщёнными, видя такую заботу медицинского персонала. И даже если удавалось исправить их руки и ноги лишь в небольшой степени, почти всегда они покидали Веллор с новым энтузиазмом и надеждой.

 Перепрограммирование

            «В конце ума – тело. Но в конце тела – ум», – говорил Поль Валери. Я видел справедливость этих слов, когда мои пациенты проходили процесс реабилитации. Хирургическим перемещением связок с одного места на другое мы вынуждали их ум приспосабливаться к новому набору реальностей.

            Нейроны мозга организованы в специализированные области, которых насчитывается от пятидесяти до ста: одна область контролирует чувствительность губ, другая – их движение. Особые области управляют ощущениями и движениями больших пальцев рук. Мозг и большой палец по мере взросления человека «постепенно узнают друг друга», формируя мощные ассоциации нервных путей. В результате их постоянного использования большие пальцы имеют в коре головного мозга обширную область своего представительства, по размерам почти равную области, ответственной за ноги и бёдра. Вскоре я узнал, что, хирургически восстанавливая пострадавшие большие пальцы рук, я также должен принимать в расчёт их специализированную область в головном мозге.

Как-то я сделал пересадку связок пациенту, у которого, как и у Джона Кришнамурти, были парализованы большие пальцы рук, а рука представляла собой подобие клешни. Я провёл аналогичную операцию, переместив связку от безымянного пальца к большому. Очевидно, я недостаточно подробно объяснил пациенту, какого результата ему следует ожидать. Когда, спустя несколько недель после операции, мы сняли повязку, я сказал ему: «А теперь пошевели своим большим пальцем». Я видел его усилия и выражение испуга, появившееся на лице, ибо я обещал ему восстановить подвижность большого пальца, но он видел, что ничего не происходило. Он вообще не мог пошевелить этим пальцем.

            «Хорошо, тогда пошевели безымянным», – сказал я ему. Его большой палец подпрыгнул вперёд, а сам пациент отпрыгнул назад! Мы оба рассмеялись, и я объяснил ему, что он должен переобучить свой мозг думать о своём большом пальце, вместо безымянного. Фактически, перемещая двигательный нерв, мы приводим мозг в замешательство. Несколько дней спустя, проходя мимо палаты этого пациента, я увидел его сидящим на кровати и  изучающим свой большой палец. Он шевелил им, производя у себя в мозгу преобразование нейронных путей.

            В одном отношении прокажённым пациентам всё-таки повезло. Они могли полностью сконцентрироваться на преобразовании управления движением, поскольку поражённые нервы блокировали известия о боли и прикосновении, которые способны были привести мозг ещё в больше замешательство. В противном случае, они могли бы прийти к заключению, что приспособиться к изменению просто невозможно. Многие операции на руках не дают ожидаемого результата из-за противодействия мозга, а не физического повреждения.

            Однажды я сделал так называемую «лоскутную пересадку» шестидесятилетнему мужчине, чей срединный нерв пострадал от пулевого ранения. Его большой и указательный пальцы потеряли чувствительность, но мизинец и безымянный пальцы, управляемые другим нервом, действовали безотказно. Было решено взять два лоскутка чувствительной кожи вместе со связанными с ними нервами от менее важных пальцев и пересадить на более важные: большой и указательный. Я провёл операцию, и, спустя несколько недель, считал, что операция прошла успешно. Теперь у пациента восстановилась чувствительность и, в значительной степени, подвижность большого и указательного пальцев.

            Однако через несколько месяцев измученный пациент стал задаваться вопросом, была ли вообще проведена операция, или нет. А проблема заключалась в его мозге. В течение 60 лет он воспринимал все известия от этих участков, как относящиеся к мизинцу и безымянному пальцу. Теперь действия, которые предписывал мозг, не соответствовали получаемым в ответ ощущениям, и мозг не мог переориентироваться. Если мужчина брался за горячую кочергу, и мозг давал немедленный приказ отпустить её, он разжимал мизинец, а не большой палец. И не имело значения, насколько сильно он старался. В свои годы он уже не мог перепрограммировать мозг воспринимать большой палец как мизинец.

            Изоляция мозга внутри ящика из слоновой кости – черепа, которую я зримо наблюдал во время осуществления своего анатомического проекта в Кардиффе, и делает таким трудным процесс перепрограммирования. Мозг учится считать, что электрические сигналы этого нерва, представляют большой палец, а того нерва – мизинец. Обычно прикосновение – это самое надёжное ощущение. Образ может оказаться иллюзией, слух способен обмануть, но прикосновение включает меня самого – оно оставляет отпечаток на моей коже. Если новое ощущение вдруг начинает поступать не из «того» места, с точки зрения мозга это выглядит так, как будто я обманываю самого себя. Если кто-то в шутку сделает так, что выключатель, через который я всегда включал кофеварку теперь будет включать радиоприёмник, я освоюсь с этим изменением через несколько попыток. Однако нейронные пути располагаются внутри меня, являются частью меня самого, и вносят фундаментальный вклад в созданное мною представление об окружающей действительности.

            Ум не может просто довериться сигналам, полностью противоречащим всему его предыдущему опыту, и пациент никогда не адаптируется, если не научится преодолевать ощущение обмана путём перевоспитания мозга.1 Я понял, что молодому человеку можно пересадить мышцу и заставить её выполнять действие, противоположное тому, что она производила изначально. Например, в случае с Джоном Кришнамурти, мы выбрали одну из двух мышц, используемых для сгибания пальца, и присоединили её таким образом, чтобы она разгибала палец. Его мозг должен был освоить, что одна из предыдущих команд «Согнуть!» как и прежде приводит к сгибанию пальца, в то время как другая даёт противоположный результат. С возрастом такое перепрограммирование мозга становится всё более трудной задачей. В конце концов, мы прекратили операции по радикальным пересадкам связок нашим прокажённым пациентам старше шестидесяти лет. Когда мы пытались заставить мышцы выполнять совершенно новую задачу, мозг пожилых пациентов не способен был приспособиться.

            Я старался поддержать своих прокажённых пациентов в их старании приспособиться к новым условиям. «У вас есть некоторое «преимущество», – говорил я им. – Вы можете сконцентрироваться на движении. Только подумайте, насколько бы вам было труднее столкнуться ещё и с ложными ощущениями». И всё-таки у меня было впечатление, что большинство из них предпочло бы иметь хотя бы ложные ощущения, чем не иметь их вообще. Не имело значения, насколько основательно я их предупреждал. Они, по-видимому, были разочарованы, обнаружив, что операция не восстановила их ощущения. Да, теперь они могли обхватить своими пальцами вязкий рисовый шарик, но рис по-прежнему не отличался от дерева, травы и бархата. Они были способны пожать руку, но не могли ощутить её теплоту, мягкость или твёрдость при рукопожатии. Я должен был учить их не сжимать чужую руку слишком крепко; подобно моему собеседнику в сандалиях из Чинглепута, им и в голову не приходило, что они причиняют боль другому человеку. Для них прикосновение потеряло всякий смысл. Так же, как и боль.

            Вскоре после того, как я предпринял свои попытки по пересадке связок, меня неожиданно посетил доктор Уильям Вайт, профессор пластической хирургии из Питтсбурга, штат Пенсильвания. После завершения визита в Лахор в Пакистане он на несколько дней остановился в Веллоре, чтобы изучить действие проказы. Вайт любезно согласился познакомить меня с новыми методами пересадки связок. Мы подготовили пациента, помыли его и приступили к работе. Я чувствовал облегчение, что могу стоять в стороне и наблюдать за опытными руками хирурга. Операция заняла почти три часа, и Вайт подробно объяснял каждый свой шаг.

            Пациент, нечувствительный к боли, практически не нуждался в анестезии и настороженно наблюдал за ходом операции. Мы наложили ему швы, и Вайт сказал ему несколько ободряющих слов и продемонстрировал свои объяснения на собственной руке. «Скоро вы сможете вот так же двигать своими пальцами», – сказал он, выпрямляя свои пальцы. Мы ошарашено наблюдали, как пациент, всё ещё лежащий на операционном столе, в подражание доктору выпрямил свои пальцы. И немедленно его кисть снова вернулась в прежнее положение клешни. От досады Вайт рассмеялся, когда до него дошло, что же произошло: пациент, не чувствуя боли, просто оторвал все только что пришитые к новым местам связки. Мы сняли швы и приступили к повторной процедуре закрепления связок.

            Этот случай, как и другие ему подобные, заставили нас предпринимать особые меры предосторожности в период послеоперационного восстановления. Обычно боль накладывает свои ограничения: человек с только что прооперированной рукой не будет сгибать свои пальцы, так же как и пациент, перенёсший операцию аппендицита, не будет садиться в постели. Однако наши прокажённые пациенты, у которых отсутствовал болевой рефлекс, не имели никаких предохранительных систем на время восстановления и выздоровления.

            Большинство физиотерапевтов после операций на руке должны убеждать своих поправляющихся пациентов с каждым днём увеличивать объём движения пальцев. Если пациент не будет постоянно и понемногу переходить границу боли, связки и соединения потеряют гибкость, навсегда ограничив подвижность. При работе с прокажёнными пациентами мы сражались с противоположной проблемой: удержать их от преждевременного и слишком активного движения пальцев. Целыми днями я слышал от Рут Томас и других физиотерапевтов фразы «теперь поосторожнее» и «только чуть-чуть». Один и тот же физиотерапевт, имеющий дело с последствиями одинаковых операций по пересадке связок у пациента с полиомиелитом и пациента с проказой должен был убеждать первого приложить больше усилий и удерживать от них второго. Несколько раз мне приходилось восстанавливать порванные связки слишком ревностных прокажённых пациентов.

            Наши терапевты предпочитали работать с прокажёнными пациентами, потому что те никогда не жаловались на боль, а их руки редко теряли гибкость из-за недостатка движения. В процессе послеоперационного восстановления странное свойство нечувствительности к боли на первый взгляд выглядело благословением. Но скоро, по ужасной иронии, я обнаружил, что нечувствительность к боли оказывается была единственным и самым разрушительным фактором этой наводящей ужас болезни.

Следующая глава

Оглавление

  1. В дни зарождения микрохирургии хирурги-ортопеды были полны эйфории. Наконец-то у них появилась возможность вновь соединить пострадавшие в результате различных травм отдельные крошечные артерии и нервные волокна, и таким образом восстановить работу пальцев и рук. Однако со временем энтузиазм поутих, несмотря на то, что хирургические операции продолжали совершенствоваться. Многие мои коллеги предпочитали не заниматься пересадкой ощущений и редко восстанавливали ампутированные пальцы и руки пожилым людям. Перепрограммирование мозга оказалось слишком сложной задачей.

    Подобно толстому телефонному кабелю отдельный нерв объединяет в себе тысячи аксонов, которые несут свою собственную информацию о температуре, прикосновении и боли. Если кабель разрезан, то даже с помощью микроскопа невозможно вернуть каждый аксон в исходное положение. Молодой человек может освоить новые пути, так что со временем мозг будет автоматически и без заминки перетолковывать ощущения. Однако пожилые пациенты приспосабливаются редко. Они горько жалуются об ощущении странного покалывания и чувства некоторого «замешательства» в нервах. Нервы обманывают их. Иногда пациенты даже просят снова ампутировать палец или руку.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.