Глава 3. Пробуждение

Хирург не выходит из утробы матери покрытый

 состраданием будто смазкой.

Оно появляется гораздо позже.

Это не вспышка благодати, а общий шелест

перевязанных им бесчисленных ран,

сделанных им разрезов, всех болячек,

язв и ушибов, которых он коснулся,

чтобы их залечить.

Вначале оно едва слышно,

как шёпот многих уст.

Оно накапливается постепенно,

поднимаясь из струящейся плоти,

пока не становится чистым призывом.

Ричард Зельцер, Беспощадные уроки

            Если бы в то время, когда я учился в школе в Англии, кто-нибудь высказал предположение, что работой всей моей жизни станет клиническое исследование боли, я бы громко рассмеялся. Боли следует избегать, а не исследовать её. И, тем не менее, поскольку всё завершилось медициной, мне следует объяснить, как же это произошло.

            Я был кошмарным учеником. Бывало, когда учитель поворачивался к классу спиной, я через окно вылезал на крышу и спускался по водосточной трубе, чтобы пропустить занятия. Пока мои одноклассники забивали свои головы абстрактными знаниями, я томился по живому миру природы, с которым познакомился в горах Колли. Я сделал городскую жизнь Лондона более терпимой, разводя певчих птиц и мышей в подвале нашего фамильного дома и построив на крыше примитивную обсерваторию. Ночные виды слегка напоминали мне Колли, где я часто пристально всматривался в глубину неба, неискажённого ни дымкой, ни окружающим светом, и слушал отцовские разъяснения тайн вселенной. Грусть обычно переходила в тоску по дому; в Англии даже звёзды были не на своих местах.

            Окончив в 16 лет английскую  закрытую частную школу, я уклонился от перспективы провести от 4 до 6 лет в душных университетских аудиториях. Я выбрал профессию строителя, чтобы осуществить первоначальную мечту отца о строительстве домов в горах Колли. Следующие пять лет я изучал плотницкое дело, архитектуру, кровельные работы, строительство мостов, водопроводное дело, электрику и каменную кладку.

            Больше всего мне нравилась работа с камнем. Я чувствовал радость, которую не испытывал с детских лет со времени своего пребывания в Индии, когда сидя на краю карьера, наблюдал, как местные каменотёсы с помощью своих инструментов, не меняющихся уже 3 тысячелетия, творят свою удивительную работу. Я начал с песчаника из Бата, дошёл до гранита и завершил обучение на мраморе. Мрамор практически не даёт права на ошибку. Один неверный удар молотка приводит к образованию узла, из которого исходит множество трещин, уходящих в глубину камня и нарушающих его восхитительную полупрозрачность. На каникулах я обычно посещал великие соборы Британии и ощупывал изгибы поверхности каменных колонн и арок, восхищённый сознанием того, что каждая крошечная бороздка означает взмах и удар деревянного молотка средневекового каменщика.

            Моим итоговым заданием после пяти лет обучения был надзор за возведением административного здания компании «Двигатели Форда», только что отважившейся разместиться в Англии. Ясно, что я руководствовался соображениями полезности получаемых мною знаний для жизни в горах Колли. Наконец настало время приступить к осуществлению заморских планов. Движимый не чем иным, как желанием следовать по стопам отца, я подавил своё отвращение к медицине и записался на годичные курсы в медицинском колледже имени Ливингстона.

 Возвращение к жизни

            На Ливингстоновских курсах собрались вместе тридцать пять студентов разных национальностей, мечтающих о заморской карьере. «Вы научитесь распознавать симптомы, выписывать лекарства, перевязывать раны и даже производить небольшие хирургические операции, – заявил руководитель во вступительном слове. – Вы приобретёте практический опыт, поскольку местная благотворительная больница выразила согласие позволить вам оказывать помощь вновь поступающим пациентам». При этих словах я побледнел, вспомнив ужасные сцены из моего детства: кровь, гной, проказу и «гвинейских» червей.

            Однако перед этим я открыл для себя, что медицина может вызвать чувство изумления, подобное тому, которое я уже испытывал к природе. Я и теперь помню своё первое знакомство с живой клеткой под микроскопом. Мы изучали паразитов, моих старых врагов из Индии, где я часто страдал от дизентерии. Однажды ранним утром я решил заняться изучением живой амёбы.

            Я пересёк росистый луг и, направившись к садовому пруду, зачерпнул из него воды в чайную чашку, а потом пошёл в лабораторию, пока остальные студенты ещё завтракали. В воде плавали кусочки полусгнивших листьев, распространяя запах разложения и смерти. И, тем не менее, когда я поместил каплю этой воды на предметное стекло микроскопа, как по мановению волшебной палочки появилась живая вселенная: множество изящных созданий, пришедших в возбуждение от тепла, излучаемого лампой моего микроскопа, быстро передвигались с места на место. Они были похожи на миниатюрных медуз. Сбоку я увидел медленно передвигающееся голубое пятнышко, разбухающее на глазах. Ага, это и есть амёба. Дальние родственники этих созданий стоили мне в Индии потери многих часов игры. Она выглядит такой невинной и невозмутимой. Почему же она так досаждала моим внутренностям? Как можно её обезвредить? После окончания занятий я стал приходить в лабораторию для продолжения исследований.

            Что более удивительно, мне также понравилась и работа в клинике. В стоматологической клинике я узнал, что процедура удаления зуба с помощью соответствующих инструментов и обезболивающих средств мало похожа на  ужасные сцены в Колли. Для удаления зубов требовались навыки, сходные с теми, которые я  приобрёл, изучая столярное дело и каменную кладку, к тому же сам процесс избавлял пациента от зубной боли. Мне стало интересно, не совершил ли я ошибку, настроив себя против медицины. Не зря ли я потратил последние пять лет на приобретение профессии строителя? И всё-таки, я не решался отказаться от приобретённых мною навыков и знаний и приобрести новую профессию. Отбросив обуревавшие меня сомнения, я окончил курсы и приступил к освоению подготовительного курса в Миссионерском центре обучения, завершающего этапа перед возвращением в Индию в качестве строителя-миссионера.

          Центр был типично британским учреждением, объединяющим в себе строгость Спарты, идеалы королевы Виктории и жизнерадостный коллективизм бойскаутов. Основатель Центра, который когда-то жил в сельской местности Эфиопии, решил, что его подопечные должны выходить из Центра готовыми выживать в любом уголке Империи. Мы спали в длинных деревянных бараках с тонкими стенами, не способными противостоять погоде Англии. Каждое утро перед рассветом, в дождь и снег, мы строем бежали в парк, занимались гимнастическими упражнениями, а по возвращении принимали холодную ванну (Центр с презрением относился к такой роскоши, как тёплая вода). Мы сами чинили свою обувь, подстригали друг другу волосы, готовили для себя еду. Летом мы отправились в шестисотмильное путешествие по сельским местам Уэльса и Шотландии, сопровождаемые повозками, гружёнными всем нашим скарбом.

            Двухлетний курс Центра также включал в себя обязательную работу в благотворительных больницах. Именно здесь мой интерес к медицине побудил меня к активным действиям. Однажды вечером, когда я дежурил в палате неотложной помощи, работники скорой помощи привезли на носилках молодую красивую женщину, которая была без сознания. Больничный персонал начал действовать в своём обычном в таких случаях режиме контролируемой паники: медсестра помчалась по коридору за бутылкой с кровью, в то время как доктор занялся системой переливания. Скользнув глазами по моему белому халату, он протянул мне манжету тонометра.

          Прибор ничего не показывал, и я не мог отыскать ни малейшего признака пульса на запястье женщины. Её кожа была неестественно бледной – признак внутреннего кровотечения; русые волосы выглядели совершенно чёрными на фоне застывшего лица с тонкими губами. В ослепительном свете больничных ламп она выглядела как алебастровая статуя какой-нибудь святой из собора. Когда доктор с помощью стетоскопа прослушивал её грудь, я заметил, что даже соски были белыми. Только несколько веснушек выстояли в этой всеобщей бледности. Было не похоже, чтобы она дышала, и я был уверен, что она умерла.

            Потом появилась медсестра с бутылкой крови. Доктор толстой иглой проколол вену женщины и закрепил бутылку высоко на металлической стойке, чтобы под действием создавшегося давления быстрее перелить женщине кровь. Меня попросили следить за опустошающейся бутылкой, пока все продолжали суетиться, определяя группу крови женщины и отправляя медсестру за новой порцией крови.

            Ничто из когда-либо пережитого мною не может сравниться с волнением, вызванным происходившими далее событиями. Находясь один на один с пациенткой, я нервничал. Меня пугало близкое соседство смерти, когда я держал в своих руках холодное, влажное запястье женщины. Вдруг я почувствовал лёгкое биение пульса. Может быть, мне это показалось? Может быть, это мой собственный пульс? Я снова нащупал пульс. Определённо – пульс; слабый, ритмичный толчок под моим средним пальцем.

            Принесли ещё одну бутылку крови. Щёки женщины порозовели, будто тронутые акварельной краской, а потом появился настоящий румянец. Губы сначала порозовели, потом стали пунцовыми, и её тело содрогнулось от вздоха. Началось переливание третьей бутылки крови. Моё сердце учащённо билось, пока я наблюдал разворачивающуюся передо мной драму. Веки женщины затрепетали и приоткрылись. Она глубоко вздохнула, потом ещё. Открыв глаза, она несколько раз моргнула, и под действием яркого света её зрачки сузились. Наконец она взглянула прямо на меня и, к моему удивлению, заговорила. «Воды, пожалуйста, воды, – произнесла она слабым дрожащим голосом. – Я хочу пить». Я побежал за водой.

            Эта молодая женщина вошла в мою жизнь около часа назад, однако произошедшее совершенно изменило меня. Никто мне прежде не говорил, что медицина способна делать такое! Я видел, как воскрес труп. В конце первого года обучения в Миссионерском центре я навечно влюбился в медицину. Я проглотил свою гордость и покинул Центр. В 1937 году я поступил на медицинское отделение университетского больничного колледжа в Лондоне.

 Снятие завесы

            Никогда не забуду свой класс по анатомии под руководством Х.Х. Вуларда, по прозвищу «обезьяний человек» из-за его приверженности теории происхождения человека от обезьяны. Небольшого роста, с несоразмерно большой сияющей лысой головой, он широким шагом вошёл в комнату, и все разговоры сразу стихли. Он надменно стоял перед нами, медленно обводя глазами комнату, задерживая свой взгляд на каждом студенте. Молчание продолжалось целых 60 секунд. Потом он глубоко вздохнул и произнёс с отвращением: «Как я и ожидал. Мне достались обычные, в большинстве своём болезненные, худосочные особи».

            Прежде чем продолжить, он сделал паузу, чтобы слова достигли наибольшего эффекта. «Когда-то я был таким же, как вы. Я целыми днями учился, а по ночам непрерывно курил, чтобы прогнать сон. Моя жалкая внешность является результатом дурных привычек в студенческие годы. Я думаю, что скоро умру от сердечного приступа. Мой совет прост: проводите время на свежем воздухе и занимайтесь бегом». Потом началась страстная лекция о вреде курения: оно разрушает ваше сердце, сдерживает рост, вредит лёгким. 1 В конце концов, чтобы подкрепить свои предостережения подходящими наглядными примерами, Вулард разделил нас на группы по восемь человек и повёл в анатомическую лабораторию для работы с трупами.

            Нашей группе достался труп, у которого было имя, причём очень уважаемое. «Вам предоставлена высокая честь препарировать сэра Реджиналда Хемпа, члена Верховного Суда», – мрачно сообщил нам профессор Вулард. Обычно же студенты практиковались на безымянных нищих, поэтому Вулард хотел, чтобы мы ценили дарованную нам привилегию. «Сэр Реджиналд был удивительным человеком, – продолжал он, в то время как мы пристально рассматривали сморщенный синеватый труп. – Он предоставил вам привилегию исследовать его тело, великодушно завещав его на медицинские исследования. Через него вы познаете чудо и достоинство человеческого существа. Я надеюсь, что в этой лаборатории будет та же атмосфера уважения, которая бывает на похоронах благородного человека».

            Неделями мы препарировали в формалиновом тумане, в шуме вращающихся над головами вентиляторов, старающихся разогнать всепроникающий запах. День за днём мы с моими коллегами слой за слоем резали ткани и кости того, что когда-то было сэром Реджиналдом Хемпом. Мы узнавали о некоторых его гастрономических привычках, сочиняли тщательно разработанные теории, объясняющие рубцы и аномалии, обнаруженные нами внутри тела. В самом деле, в лёгких Хемпа мы столкнулись с тем видом повреждения клеток, о котором Вулард предупреждал на своей первой лекции; очевидно судья умер от рака лёгких.

            Иногда профессор Вулард сам появлялся в лаборатории и брал в руки скальпель, чтобы продемонстрировать тончайшие моменты препарирования. Однажды он оказался там в то время, когда два студента перебрасывались почкой препарируемого ими трупа. Куполообразная голова Вуларда стала красной, как аорта, и я на мгновение испугался, что его сердце не выдержит. Однако он успокоился настолько, чтобы высмеять обидчиков, а потом произнёс страстную импровизированную речь о священном уважении ко всякому без исключения человеческому телу. Страстная и красноречивая речь этого знаменитого человека произвела огромное впечатление на нас студентов, пристыженных подобно детям, застигнутым за какой-нибудь шалостью.

            Впервые встретившись с Х.Х. Вулардом, я ещё не думал о том, чтобы стать хирургом, но его дух впоследствии всегда сопровождал меня. Сэр Реджиналд Хемп был уникален в своём роде, позволив студентам медикам изучать своё тело после своей смерти; это необычно, когда живой человек даёт разрешение людям, которых он никогда не видел, открыть завесу своей кожи, проникнуть за неё, а потом исследовать части своего тела. И всякий раз, проводя скальпелем по коже живого пациента, я вспоминал о дарованной мне привилегии научиться необходимым навыкам на трупе.

            Я принял решение стать хирургом несколько лет спустя под влиянием другого преподавателя, который занимал высокий пост хирурга английской королевской семьи и носил благородное имя, соответствующее своей роли: сэр Ланселот Бэррингтон-Ворд.

            Сэр Ланселот обучал своих студентов подобно въедливому сержанту, пытаясь привить им специфические навыки, необходимые медикам в экстренных случаях. «Какой инструмент полезнее всего в случае обширного кровотечения?» – вопрошал он каждого новичка, ассистирующего ему во время операции. «Гемостат (зажим)», – обычно отвечал новичок, гордясь своим быстрым ответом. «Нет, нет, это только для небольших сосудов», – сквозь маску рычал сэр Ланселот. «При несчастных случаях зажим, поставленный слишком резко, может принести больше вреда, чем пользы. Он может помять нерв, порвать сосуд, повредить нездоровую ткань и осложнить процесс выздоровления. У вас есть совершенный инструмент с широкой, мягкой подушечкой по краям – ваш большой палец. Используйте свой большой палец!» Через несколько дней он задавал тот же вопрос тому же ассистенту, чтобы проверить скорость его реакции.

            Я и сейчас могу живо представить себе совершенно спокойного сэра Ланселота, стоящего напротив за операционным столом, и держащего свой большой палец на отверстии в вене пациента. Он подмигивает мне и спрашивает: «Как вы думаете, мистер Брэнд, должны ли мы поставить зажим или зашить рану?» Своим примером он преподал молодым хирургам очень важный урок: не паниковать. «Поддавшись панике, вы наделаете ошибок, – говорил он. – Внезапное кровотечение порождает панику, поэтому не спешите мчаться за инструментами. Держите свой большой палец на ране до тех пор, пока не примете определённого решения о своих дальнейших действиях, а потом делайте всё тщательно и неторопливо. До тех пор, пока вы не победите в себе инстинкт паники, вы не станете хирургом».

            Слушая советы сэра Ланселота, я не знал, подходит ли мой собственный характер для работы хирурга вплоть до того момента, пока сам не стал участником реального инцидента. И такой случай произошёл быстрее, чем я ожидал. Я работал в хирургическом отделении для амбулаторных больных, решая обычные ежедневные проблемы: менял перевязочные бинты, вынимал засунутую слишком глубоко в ухо ребёнка горошину. Рядом была небольшая операционная для проведения простых операций у амбулаторных больных. Вдруг из неё пулей вылетела медсестра в забрызганном кровью халате. На ней не было лица. «Идите скорее!» – обратилась она ко мне. Вбежав в палату, я увидел молодого врача-интерна, прижимающего тампоны к шее молодой женщины. Под тампонами образовалась лужица тёмно-красной крови, уже начавшей стекать на пол.

            Молодой врач, с мертвенно бледным лицом, начал торопливо объяснять: «Это всего лишь лимфатический узел. Мой руководитель попросил взять пробу для биопсии. Но сейчас из-за кровотечения я ничего не вижу».

            Пациентка также выглядела страшно испуганной. Придя для небольшой амбулаторной процедуры под местной анестезией, она оказалась под угрозой гибели от потери крови. Её била дрожь, и она издавала булькающие звуки.

            Пока врач рассказывал, я натянул перчатки. Убрав тампоны, я увидел небольшой надрез, меньше двух дюймов, с целым лесом зажимов, торчащим из раны. Большинство из них должно быть были наложены вслепую, поскольку кровь скрывала всю рану.

            «Используй свой большой палец!» – прозвучал в моих ушах совет, который вдалбливал в нас сэр Ланселот. Я быстро убрал все зажимы и своим большим пальцем в перчатке постарался зажать повреждение. Кровотечение прекратилось. Мой пульс бешено бился, но я, не предпринимая ничего другого, несколько минут держал свой палец на ране, пока паника не угасла в палате, во мне и в пациентке.

            Потом я негромко произнёс: «А теперь давайте понемногу приведём всё в порядок». Обратившись к медсестре, я попросил её послать за анестезиологом: «Почему бы Вам не спуститься вниз, и не посмотреть, кто сегодня дежурит». Постепенно я почувствовал, что под моим пальцем мышцы на шее пациентки расслабились. Я объяснил ей, что мы должны закончить процедуру, зашить надрез, и что ей было бы намного спокойнее, если бы она в это время спала.

            Когда она, наконец, заснула под наркозом, я, продолжая зажимать своим пальцем повреждение, предложил врачу-интерну немного увеличить на коже надрез и попытался найти источник кровотечения. Я сразу же понял, что произошло. Врач выполнял обычную процедуру взятия пробы на биопсию: ввёл новокаин в область шеи, сделал небольшой надрез, ухватил узелок пинцетом, потянул, отсоединил окружающие ткани и отщипнул узелок у основания. Однако он не учёл, что корни узла идут вглубь и окружают поверхность яремной вены. Отщипывая пробу, врач нечаянно повредил стенку огромной вены. Женщина действительно могла погибнуть от кровотечения. Но сейчас у нас было время устранить повреждение и зашить вену.

            Случай с переливанием крови убедил меня в том, что мне нужно идти в медицину, а происшествие, связанное с большой кровопотерей, убедило меня в том, что я должен стать хирургом. Мне всегда, со времён анатомирования, нравился сам процесс. Однако вплоть до происшествия с кровотечением я не знал, какой будет моя инстинктивная реакция в критической ситуации. Теперь я был уверен, что сумею выдержать напряжение операционной.

 В преддверии революции

            Я выбрал хирургию, потому что, как мне казалось, она оказывала конкретную помощь. Началась война с Германией, и больницы были переполнены людьми, пострадавшими от бомбардировок. Они нуждались в хирургической помощи. Кроме того, в то время хирургия в большой степени и была самой медициной. В остальном задачей врачей была постановка диагноза.

            Врачи оценивали себя, прежде всего по своей способности предсказать течение болезни. Сколько времени будет продолжаться лихорадка? Каковы отдалённые последствия? Умрёт ли пациент? Пациенты выздоравливали главным образом благодаря работе своей собственной иммунной системы, слегка подкреплённой внешними заботами. Концепция радикального лечения специфическими лекарственными средствами лежала за пределами медицины. Мы идентифицировали и классифицировали бактерии и вирусы, являющиеся причиной болезни, однако были также беспомощны, как и врачи предыдущих веков. Слово антибиотик ещё не вошло в употребление.

            Эпидемия гриппа 1918-19 годов, которая создала репутацию моему отцу в Колли Малайи, ярко продемонстрировала это бессилие. Количество жертв эпидемии, составившее 20 миллионов человек, превысило число погибших в бойне Первой мировой войны. Величайшие специалисты-медики того времени могли сделать не больше того, что делал мой отец: быть рядом с пациентом, умыть его, покормить супом или другой пищей. Ореол страха и тайны, окружающий СПИД, и распространяемый средствами массовой информации в начале 1990-х, болезни, возбудителя которой мы можем выделить, идентифицировать и накапливать о ней информацию, но не имеем способа её лечить – всё это приложимо ко многим болезням полвека назад.

            Любая самая лёгкая инфекция представляет собой смертельную опасность, если у вас нет способа замедлить её развитие. Стрептококки с кончика иглы могут распространиться вверх по руке медсестры – вы можете наблюдать распространение чёткой красной линии под её кожей – и погубить её. Гнойный нарыв у основания носа может привести к ужасным последствиям, поскольку инфекция может распространиться по вене прямо к синусу, а потом достичь мозга. Мы должны были предупреждать пациентов ни в коем случае не выдавливать нарыв на носу. При лечении поврежденного глаза при первых признаках инфекции его обычно удаляли во избежание риска ответной реакции на другом глазе.

    Военное время добавило новые опасности, поскольку полученные раны создавали подходящую почву для распространения бактерий, вызывающих газовую гангрену. В довершение картины обстановка больниц создавала свои собственные опасности. Если, обрабатывая раны, полученные солдатами в результате взрыва гранат, мы случайно вносили стафилококк в область кости, то этим инициировали целый ряд хронических заболеваний. Мы могли повторить операцию и вырезать инфицированное место, однако сепсис почти наверняка проявлялся где-нибудь ещё: в коленном или тазобедренном суставах. 2

            И вот в этой гнетущей атмосфере беспомощности повеяло лёгким ветерком перемен и надежды. Прежде всего, мы услышали обнадёживающие сообщения о сифилисе. Каждый житель такого космополитического города как Лондон знал о нелепой, шаркающей походке, являющейся результатом воздействия сифилиса на центральную нервную систему и, возможно, являющейся всего лишь прелюдией к слепоте, слабоумию и, в конце концов, смерти. Врачи иногда обращались к сильнодействующим средствам, чтобы усугубить ситуацию. Они намеренно заражали пациента малярией, надеясь, что высокая температура будет губительна для сифилиса, а потом хинином лечили малярию. В 1930-х годах появилось сообщение об успешном лечении сифилиса соединениями мышьяка. Следует отметить, что это было небезопасно, особенно для печени. Но я до сих пор помню, насколько необычным, почти чудесным казалось то, что появилась возможность остановить развитие болезни.

            В 1935 году немецкие учёные открыли, что определённые синтетические химические вещества убивают бактерии, не повреждая ткани, например, вещество красного цвета называемое пронтозил (который обладал удивительным побочным эффектом, делая пациентов ярко-розовыми). Британские учёные, получившие небольшое количество пронтозила в результате успешных военных действий, проанализировали краситель и идентифицировали активную составляющую, сульфаниламид, ставший первенцем в новом поколении сульфа-препаратов. Когда по Англии распространилось известие о том, что сульфа-препарат спас Уинстона Черчиля от смертельно опасной бактериальной инфекции в Северной Африке, наш словарь пополнился выражением «чудесное лекарство».

            У нас студентов, врачей-интернов и вообще людей 1940-х годов было неуловимое ощущение жизни в эпоху прорыва в медицине. Иногда пожилые профессора задумчиво говорили: «Начать бы всё сначала!» Скоро стало очевидно, что я поступил в медицинский колледж на пороге революционных изменений.

            Наиболее остро я почувствовал изменения в медицине, когда во время обучения в университетском колледже принял участие в двух исследовательских проектах. Первый проект проводился непосредственно накануне «химического прорыва», и его возглавлял студент-старшекурсник Илингворз Ло, инженер, поступивший в колледж в 45 лет, чтобы начать новую карьеру в медицине. Ло бился над загадкой распространения инфекции по всей руке от повреждённого участка на пальце. Препарируя руки трупов, он изучал гидравлику жидкости в пальцах. Он вводил суспензию воды и сажи (частицы чёрной пыли по размеру соответствовали молекулам гноя) в пальцы, потом многократно сгибал и выпрямлял их, наблюдая за продвижением частиц сажи.

            Я вспоминаю энтузиазм Илингворза, когда он обнаружил, что простое движение сгибания-разгибания было основным фактором распространения инфекции по руке. «Мы можем остановить распространение инфекции! – заявил он торжествующе. – Всё что нам нужно сделать, это зафиксировать палец, чтобы предотвратить его сгибание. Мы можем удержать инфекцию в одном месте, а потом отсосать её». В нашей больнице его методику переняли задолго до того, как его профессор опубликовал соответствующую статью, практически не упомянув в ней самого Ло.

           К 1939 году медицина уже могла сдерживать распространение инфекции. Однако четыре года спустя мы проводили эксперименты с медикаментами, которые сулили такое, чего немыслимо было ожидать ни от одного из прежних лекарств: вошёл в употребление пенициллин, вероятно, самый впечатляющий пример успеха в истории медицины.

            Подробности открытия в 1928 году Александром Флемингом пенициллина по праву стали материалом для легенды. Он работал в загромождённой лаборатории, и его исследование носило оттенок причуды. (Ему нравилось помещать пробы микроорганизмов в такие формы для выращивания культур, чтобы хромогенные бактерии, появляющиеся через 24 часа, образовывали картинку или слово. Бактерия могла действительно образовать надпись: например, «яйцо» или «слёзы» на поверхности агара, покрытой яичным белком или человеческими слезами.)

      Первые споры пенициллина появились в лаборатории Флеминга совершенно случайно, возможно их через открытое окно принёс ветер. В музее в Англии я видел ту самую чашку для выращивания микроорганизмов, благодаря которой Флеминг впервые обратил внимание на необычные свойства пенициллина. Он пытался вырастить бактерии стафилококка, а не плесени, и на краях чашки колонии стафилококка ярко сверкали, как галактики по краям вселенной. Однако ближе к центру они были бледнее, просто как призраки. А вокруг пятна самой плесени слой агара был тёмным; бактерий вообще не было видно. Чёрная дыра Penicillium notatum поглотила их полностью.

       В течение 12 лет Флеминг время от времени работал с пенициллином. Несмотря на несомненную способность убивать болезнетворные бактерии, пенициллин не выглядел многообещающим лекарственным средством. Он был токсичным и быстро разлагался внутри человеческого тела. И, тем не менее, Флеминг хранил достаточно плесени (редкой, как выяснилось позднее), чтобы обеспечить себя и своих коллег.

            В 1939 году, спустя более чем десять лет после открытия Флеминга, Ховард Уолтер Флорей, молодой австралийский патолог из Оксфорда, заинтересовался пенициллином. Он не смог бы выбрать худшего времени для начала дорогостоящих исследований: его заявление на получение правительственного гранта поступило через три дня после объявления Британией войны Германии. В тот самый день, когда бронированные войска Гитлера теснили армию Великобритании к Дюнкерку, Флорей провёл своё первое испытание на мыши, введя ей сначала стрептококк, а потом пенициллин. Опыт оказался настолько многообещающим, что Флорей, узнав о поражении под Данкирком, нанёс споры пенициллина на подкладку своей одежды, чтобы в случае немецкой оккупации тайно вывезти плесень из страны. Позднее, в том же году он провёл чрезвычайно успешные клинические испытания на пациентах. 3

            Лаборатория Флорея превратилась в завод по производству пенициллина. Он выращивал плесень в маслобойках, в керамических горшках, керосиновых бидонах, жестяных банках из-под печенья – в любой посуде, которую только мог найти. Флорей получил полномасштабную поддержку правительства, быстро признавшего перспективность лекарственного средства в борьбе с инфекцией у раненых военнослужащих, а также против гонореи, которая в некоторых местах вызывала больше потерь, чем участие в боевых действиях. Старые заводы по производству сыра были перепрофилированы под производство пенициллина. Винокуренная компания согласилась выделить некоторые из огромных чанов, предназначенных для производства алкоголя, для выращивания плесени. Эти невероятные усилия позволили в 1943 году выпустить огромное количество очищенного пенициллина: 13 килограмм. Американцы делали свои запасы в преддверии будущей операции по высадке союзных войск. Власти Британии ввели ограничения на использование лекарства. Оно предназначалось только для военнослужащих и экономно распределялось по утверждённым больницам.

            Впервые я столкнулся с пенициллином во время работы в пригородных больницах Лондона. В Ливсдонском эвакогоспитале моими пациентами были военнослужащие, пострадавшие во время отступления при Булони и Дюнкерке. Известие о чудо-лекарстве распространялось среди раненых подобно пожару в степи. «Неважно, насколько тяжела твоя рана, оно не даст тебе умереть», – распространялся слух. В то время ни одно лекарство не было настолько востребовано и не ценилось так высоко, даже морфий. Солдаты, поступившие на лечение, верили, что они выстоят против любой болезни и получат новую жизнь.

            И всё-таки с новым чудо-лекарством возникали проблемы. Процесс очистки не был совершенным, и густая желтоватая жидкость сильно раздражала живую ткань. Инъекция в вену могла привести к образованию тромба или к полной её закупорке (защитная реакция организма). Подкожная инъекция иногда вызывала некроз. Мы могли делать только внутримышечные инъекции, предпочтительно в ягодицы, когда иглу можно было вводить глубоко. Инъекция вызывала жжение, как будто вводилась кислота, и ягодицы солдат становились настолько болезненными, что им приходилось лежать на животе. Хуже всего было то, что лекарство должно было вводиться каждые 3 часа.

            Именно в эвакогоспитале Ливсдона в первые дни реализации пенициллиновой программы я получил незабываемый урок о могучей, всепобеждающей роли, которую играет разум в осознании боли. «Десять ударов меча в пылу сражения воспринимаются менее болезненно, чем один надрез скальпелем», – сказал Монтегю. Один из моих пациентов по имени Джек на себе испытал истинность этого утверждения.

 Испуганный герой

            Джека вывезли с пляжа в Булони. Его друзья любили рассказывать его героическую историю. Попытавшись продвинуться вперёд и уничтожить вражеский бастион, Джек оказался на нейтральной полосе между окопами. Град артиллерийских осколков изрешетил его ноги. Он сумел вползти в относительно безопасный окоп, осмотрелся и увидел, что его ноги представляют собой сплошное месиво. Несколько минут спустя один из товарищей Джека упал на землю невдалеке от него. Из своего окопа Джек видел, что тот лежит на открытом месте без сознания под вражеским огнём. Непостижимым образом Джек смог выбраться из окопа и подползти к своему другу, а потом, волоча свои собственные раздробленные ноги, сумел затащить его в безопасное место.

            Джеку был прописан курс лечения новым лекарством, чтобы он смог справиться с сильнейшим вторичным заражением ног. Его друзья считали, что никто не заслуживал этой чести больше него. Однако сам Джек не испытывал по этому поводу никакого восторга. Он едва справлялся с дневными инъекциями, когда его друзья бодрствовали, и он мог мобилизовать свои силы, однако уколы в 2 часа ночи и в 5 часов утра были свыше его сил. Ночная медсестра жаловалась мне, что Джек плакал как младенец, когда она приближалась к его кровати. «Пожалуйста, не надо! Уходите!» – кричал он. Он боролся с ней, хватал за запястье, когда она вводила иглу.

            «Он безнадёжен, мистер Брэнд, – говорила медсестра. – Мне трудно работать с ним. К тому же он беспокоит всю палату».

            Как лечащий хирург я должен был побеседовать с Джеком. Я решил поговорить с ним прямо, по-мужски: «Джек, все ребята рассказывают мне о тебе, как о герое. Ты, раненый,  вытащил своего друга с нейтральной полосы. Даже раздробленные ноги не стали для тебя помехой. А теперь скажи мне, почему ты доставляешь нам столько хлопот из-за какого-то укола в зад?»

            На его лице появилось по-детски обиженное выражение: «Это не просто укол, доктор. Этот пенициллин может быть и хорошее лекарство, однако он жжёт и кусает! У меня сзади нет живого места».

            «Да, знаю, Джек. Укол болезненный, но ты же герой. Ты доказал, что можешь справиться с болью».

            «На поле боя, да. Там много всего происходит: шум, вспышки, товарищи кругом. Но здесь в палате я всю ночь только об одном и думаю: об этой игле. Она такая огромная. И когда сестра приближается со своим лотком, полным шприцев, игла становится всё больше и больше. Я просто не могу этого вынести, доктор Брэнд!»

* * *

   Иногда один единственный случай может помочь выкристаллизоваться идее; сформироваться тому, что годами витало в воздухе. Так случилось в результате моего разговора с Джеком. Узнав его историю от других солдат, я зримо представил себе героического солдата, ради своего друга бросившего вызов всем защитным инстинктам, включая боль. Однако медсестра, дежурившая ночью, не менее ярко обрисовала малодушного Джека, ожидающего ночного укола с искажённым от страха лицом. Эти два образа, сведённые воедино во время нашего разговора, помогли мне понять, что боль начинается в мозге и нигде больше.

            Как я вскоре узнал, человеческий мозг, в сущности, извещает болевую систему, что он предоставляет ей возможность высказаться. Делая Джеку перевязки и изучая рентгеновские снимки, я представил себе миллионы болевых сигналов, идущих от его раздробленных ног. Однако во время ранения мозг, занятый множеством других проблем, просто-напросто не регистрировал эти сигналы. Позднее, при полном отсутствии отвлекающей деятельности или других мыслей, укол пенициллина большой иглой стал занимать всё его внимание.

            Занимаясь Джеком, я также понял мудрость, лежащую в том подходе к медицине, о котором мы узнали в те дни. Мы лечили человека в целом, поскольку могли предложить так мало специализированной помощи. Однако на примере Джека стало ясно, почему хорошая медицина должна принимать в расчёт человека в целом. Каким-то образом я смог убедить Джека, что битва в больничной палате, в которой он сейчас участвует, так же важна, как и та, в которой он так блестяще сражался на пляже Булони.

Следующая глава

Оглавление

  1. Опасения Вуларда оказались пророческими. Ещё до окончания мною курса он умер от сердечного приступа во время прогулки по одному из университетских коридоров. Это было за много десятилетий до выхода медицинских статей о вреде курения; тогда же опасность табака ещё не была точно установлена. В университетском колледже я принимал участие в экспериментах по проверке возможной связи между повышенной чувствительностью к табаку и болезнью Буергера, следствием которой была закупорка вен. Сначала я должен был получить табачный дым в той форме, которую можно было бы использовать в опыте. Я убедил одного старшекурсника, курившего трубку, присоединить её к U-образной трубке, дым из которой проходил через растворитель, поглощающий образующиеся при сгорании табака газы. В конце опыта мы получили в трубке густую жидкость, похожую на липкую коричневую устрицу, и эту жидкость использовали для аппликаций на коже различных людей, как курильщиков, так и некурящих. Мы не обнаружили неопровержимых свидетельств особой чувствительности кожи, однако наши опыты имели побочный эффект: этот старшекурсник бросил курить. Увидев отвратительную, слизистую субстанцию, скопившуюся в стеклянной трубке – нечистоты, обычно поглощаемые в процессе курения – мы все поклялись никогда не курить.
  2. Потребовались героические усилия Игнаца Семмелвейса и Джозефа Листера, чтобы убедить медицинскую общественность в том, что сами больницы являются рассадниками смертельных микробов. За один год смертность при родах упала на 90 процентов, когда Семмелвейс убедил персонал больниц Вены мыть руки и использовать хлорированную воду. Ещё в 1870 году один из четырёх прооперированных пациентов умирал от инфекции, занесённой во время операции (обычно называемой «больничной гангреной» или «гангренозной раной»). Англичанин Джозеф Листер начал распылять антисептики, наполняя свою операционную парами карболовой кислоты, и обучал всех хирургов нелёгкой задаче предварительной тщательной уборки. Даже в мои студенческие дни операция в больнице могла закончиться заражением. Чтобы избежать больничной инфекции операции иногда проводили дома.
  3. Флорей узнал, почему клинические испытания Флеминга потерпели неудачу: пенициллин даже после тщательной очистки содержал 99,9% примесей. Когда Флорей научился очищать лекарство и увеличивать его эффективность, то для уничтожения бактерий его требовалось очень немного. Крошечные дозы, которые мы прописывали в то время, могут привести в изумление современных врачей. В 1945 году я руководил испытаниями, проводимыми по заказу Медицинского исследовательского совета по определению дозы для инъекций заражённым стафилококком младенцам. Мы обнаружили, что для полного уничтожения инфекции ежедневная доза составляла 1000 единиц пенициллина на килограмм веса. Сегодня бактерии стали менее восприимчивыми, поэтому врачи вынуждены прописывать в сотни раз большие дозы.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.