Глава 5. Наставники в изучении боли

Тут приходит медсестра с красной горячей примочкой,

Прикладывает её и уже ничем больше не интересуется.

Т.С. Элиот

Поскольку война сделала проблему избавления от боли национальным приоритетом, её изучением занялись лучшие умы Университетского колледжа. Одним из наиболее колоритных лекторов и воистину восходящей звездой был Дж.Х. Келлгрин, хрупкий неприметный человек с очень белой кожей, светлыми волосами и такими же бровями. В лекционном зале, построенном в виде амфитеатра, в котором все студенты имели великолепный обзор, он с большим артистизмом устраивал очень интересные лекции о боли и анестезии.

Во время одной из лекций Келлгрин вкатил в аудиторию инвалидное кресло с сидевшим в нём солдатом, раненым в одном из сражений. «Этот солдат чувствует неутихающую боль в шее и в плече», – сказал Келлгрин. Солдат не мог повернуть шею, его голова была наклонена в одну сторону, а в устремлённом на нас взгляде таился испуг. Келлгрин объявил, что хочет попытаться определить местонахождение боли. «Пожалуйста, скажите нам, когда Вы чувствовали такую же боль, как эта», – спросил он солдата, воткнув ему в шею длинную иглу.

Солдат сразу же громко вскрикнул: «Нет! Больно!»

«Значит это не похоже на боль, которая Вас до сих пор беспокоила?» – спросил Келлгрин невозмутимо.

«Нет, это новая боль в руке», – съёжившись, ответил солдат.

Следующий укол иглой – «О-о-х!» – ещё один вопль мучения. Была ли это та самая боль? «Нет! Та боль приходит из места укола, и это ужасно!» Келлгрин улыбнулся и продвинул иглу глубже, пытаясь нащупать нужное место.

Я едва сдерживал свой гнев. Это была медицина в её наиболее бессердечной форме, использующая заслуживающего жалости солдата в качестве экспоната в уроке о боли. Готовый протестовать я взмахнул рукой, однако в этот момент игла Келлгрина вошла в правильное место. «Вот здесь эта боль! – воскликнул солдат. – Вы нашли, что хотели».

Келлгрин спокойно его спросил: «Вы совершенно уверены, что это та же боль, которую Вы испытываете, пытаясь повернуть шею?»

«Да, я совершенно уверен! А сейчас положите ей конец!» – потребовал солдат.

В конце концов, Келлгрин, не спеша, опустошил шприц с новокаином, и пока он это делал, по лицу солдата разлилось выражение блаженного облегчения. Келлгрин немного выждал и осторожно слегка повернул голову солдата. Не чувствуя ответной болезненной реакции, он медленно вынул иглу. Затем повернул голову солдата ещё дальше. На лице солдата вначале отразился страх, потом удивление, и, в конце концов, восторг. Проверяя состояние собственного плеча, солдат обнаружил, что поворот руки не доставляет ему никаких неудобств. Наконец солдат в знак одобрения поднял большой палец и протянул доктору руку, чтобы его поблагодарить. «Дайте мне пожать вашу руку, пока моя в состоянии это делать», – сказал он.

Келлгрин подвёл свою лекцию к торжественному заключению. «Боль является частью сложной системы. Нашим главным достижением стало то, что мы нашли начальную болевую точку этого человека. Теперь посредством одного укола можно дать ему временное облегчение, устранив сверхчувствительность нерва и предоставив мышцам возможность расслабиться. Если же эффект не закрепится, мы продолжим лечение».

Анестезиологи тех дней были в самом начале осознания потенциала спинномозговой анестезии, способа управления болью на уровне основания нервов непосредственно перед входом их в спинной мозг. Для меня, студента, выражение облегчения, разлившееся по лицу солдата, стало зримым символом нового понимания боли. До этого я понимал её как двухступенчатый процесс: Первая ступень – это сигнал тревоги с периферии (порез на пальце, зубная боль), затем стадия осознания его мозгом. Теперь же у меня были поразительные доказательства существования промежуточного этапа. Ствол нерва по пути к спинному мозгу получает сигнал о боли, который мозг может интерпретировать точно так же, как если бы он пришёл от нервных окончаний дальней конечности. Солдат «чувствовал» острую боль в руке и в плече, хотя Келлгрин втыкал ему иглу в шею, отыскивая ответвление нерва, расположенного неподалёку от спинного мозга.

Спустя несколько дней я вновь наблюдал действие этого механизма, когда Келлгрин проводил ту же процедуру другому раненому солдату. Хотя его рана выглядела менее серьёзной по сравнению с ранами других пациентов в палате, он вызывал больше сочувствия. Пуля вошла ему в бедро и, возможно, слегка задела седалищный нерв, следствием чего стало чрезвычайно болезненное состояние, называемое невралгией. У этого сильного, отвечающего всем требованиям молодого солдата теперь были обострены все ощущения. Он не мог выносить даже простыню, лежащую на его ногах. Он жаловался на падающий ему в глаза свет. Целыми днями он лежал в позе эмбриона и звал свою мать. Известия о боли потоком поступали от ног и из других мест, а обычные обезболивающие средства практически не действовали.

Пока мы, студенты, держали солдата, Келлгрин ввёл иглу в поясничную область позвоночника и впрыснул обезболивающее средство в нервный узел, контролирующий симпатическую нервную систему. Когда мы уходили из комнаты, солдат продолжал корчиться от боли. На следующий день мы увидели, что он сидит на кровати, шутит и смеётся. Келлгрин снова уничтожил боль, на этот раз посредством нейтрализации целого сегмента симпатической нервной системы, в результате чего был остановлен бешенный поток сигналов.

Келлгрину покровительствовал Сэр Томас Льюис, известный среди нас как Томми Льюис, ведущий физиолог Университетского колледжа, дух которого наполнял медицинское отделение. Именуемый иногда «королём кардиологии» Льюис получил известность благодаря своей пионерской работе по определению влияния психологического стресса на сердце. Он был невысоким стройным выделявшимся аккуратной бородкой человеком лет шестидесяти, постоянно сгорбленным от длительной работы в лаборатории.

У Томми Льюиса были грубоватые манеры, которыми он пользовался для получения наибольшего эффекта в устрашении студентов-медиков. У него были строгие понятия о том, каких пациентов мы должны наблюдать. «Университетский колледж это учебный госпиталь, – настойчиво повторял он. – Нас не должны допускать к пациентам с простым диагнозом». Однажды я присутствовал при том, как он, столкнувшись с очевидным случаем, с обиженным выражением лица пошёл прочь, бормоча: «Ерунда, ерунда. Всякий мог бы заниматься этим пациентом. Мы хотим работать с теми, кто бросает нам вызов своими проблемами, в которые можно вцепиться зубами».

В то время, когда мир рушился, мы студенты временами ставили под вопрос важность фундаментальных исследований, однако Томми Льюис ни на йоту не менял исследовательскую программу колледжа. Для него война не имела большого значения за исключением той её стороны, благодаря которой открывались новые необыкновенные области для медицинских исследований. Во время Первой мировой войны он изучал сердце; теперь же он исследовал проблему боли. Результатом стала книга под названием «Боль», впервые опубликованная в 1942 году и которую доныне изучают в медицинских колледжах.

Льюис пробудил во мне любовь к исследовательской работе. Когда мы занимались проблемой боли, я был втянут в орбиту, с которой так никогда и не сходил, хотя многое из того, что я узнал долгие годы не находило применения. Как врачи, так и пациенты склонны считать боль симптомом, и их внимание быстро перемещается к основной причине, к диагнозу. Научная отстранённость Льюиса позволяла ему рассматривать боль как отдельное ощущение. Занимаясь исследованием под его руководством, я впервые почувствовал возможность отыскания ответа на определённые основополагающие вопросы. Прежде я думал, что боль это некий дефект в творении, одна из самых больших ошибок Бога. Томми Льюис учил меня обратному. С его точки зрения боль является выдающимся достижением инженерной мысли, которое невозможно переоценить.

В то время, когда я был студентом, Льюис пытался классифицировать виды физической боли. Он надеялся измерить настоящее чувство боли, чтобы пациенты могли описать свою боль в численном выражении как «8 баллов» или «9 баллов», а не полагаться на неопределённые выражения вроде «жуткая» или «мучительная». Он работал над тремя главными группами боли: ишемическая, наружная и внутренняя, а я стал добровольцем в экспериментах по исследованию ишемической боли.

Лабораторный мазохизм

Ишемическая боль появляется, когда ограничивается или полностью прекращается кровоток. Например, в мышцах ишемическая боль появляется при недостатке поступления  крови для снабжения их кислородом и быстрого удаления токсинов. В бездействующей мышце боль появляется медленно, а в активной – ишемия вызывает спазм. Каждый, кто испытал мышечный спазм, знает, что ишемическая боль бывает внезапной и очень сильной. Эту ситуацию можно легко воспроизвести с помощью обычной манжеты для измерения давления: накачивайте манжету до тех пор, пока в руке полностью не прекратится циркуляция крови, а потом несколько раз сожмите руку в кулак. Очень скоро вы почувствуете такую мучительную боль, что вынуждены будете прекратить опыт и спустить воздух из манжеты.

            Однако обычная манжета для измерения кровяного давления не удовлетворяла стремления Томми Льюиса к точности. В конце концов, для накачивания манжеты требовалось несколько секунд, в течение которых более высокое артериальное давление обеспечивало дополнительное поступление крови, что  вызывало лёгкое опухание руки, пока был перекрыт венозный поток крови. Чтобы решить эту проблему Льюис изобрёл насос мгновенного накачивания, состоящий из похожей на морской буй огромной стеклянной сферической ёмкости, обвязанной верёвками. Стеклянную ёмкость накачивали воздухом до определённого давления, а затем соединяли с манжетой для измерения кровяного давления, находящейся на моей руке. Когда Льюис поворачивал кран, манжета мгновенно наполнялась воздухом, перекрывая кровоток в обоих направлениях.

            Когда кровоснабжение прекращалось, я должен был сжимать резиновый мячик до момента появления боли, выдерживая ритм по метроному. При первом приступе боли мне следовало сделать знак, тогда Льюис отмечал, сколько прошло секунд. Я продолжал сжимать мячик до тех пор, пока боль становилась невыносимой, и следовало освободить руку. И снова Льюис отмечал, сколько прошло времени. Я со своими сокурсниками неделю за неделей переносил данную процедуру, а Льюис с бесконечным терпением сидел рядом с нами. Его интересовали два вопроса: порог начала появления боли и то, как долго мы можем выносить эту боль.

            Для исследования Льюис выбирал людей различного этнического происхождения, обнаруживая большие различия в том, как воспринимают боль северные и южные европейцы. Другие добровольцы участвовали в экспериментах по проверке силы воздействия отвлекающих факторов: например, тот, кто слушал чтение весёлых рассказов, был гораздо более терпимым к боли. Исследователи после Льюиса продолжали совершенствовать его тесты, используя новые методы, такие как ультразвук, ультрафиолет, переохлаждённые медные провода и импульсные электрические генераторы, однако всё это, в сущности, только подтверждало данные Льюиса, полученные в те военные дни. Должен признать, однако, что нам казалось немного странным сидеть в лаборатории, и намеренно причинять себе боль, в то время как остальные сограждане испытывали её во время немецких бомбёжек, совершенно того не желая.

            Просто для разнообразия мы, будучи добровольцами, при изучении ишемической боли определяли как поверхностную так и внутреннюю боль. Чтобы провести опыты с поверхностной болью Льюис использовал участки кожи между большим и указательным пальцами, где анатомически кожа накладывается на кожу, что должно было гарантировать появление именно поверхностной боли. Он зажимал складку у большого пальца калиброванными миниатюрными тисками, и с каждым поворотом винта мы оценивали боль по десятибалльной шкале. Боль, вызванная давлением, была причиной определённого ощущения «жжения», в то время как опыты с булавками и свиной щетиной вызывали «покалывающую» боль. Льюис обнаружил, что испытуемый с завязанными глазами не может различить боль от острого укола, дёрганья за волосок, огня, электрического тока и отравляющих веществ раздражающего действия: все покалывающие виды боли воспринимались одинаково.

            Из всех трёх видов боли (в соответствии с классификацией Льюиса) для меня самой привлекательной является внутренняя (висцеральная). Это более медленная и менее локализованная разновидность боли предупреждает о проблемах глубоко внутри тела. Я узнал, что внутренние органы, такие как желудок и кишечник снабжены ограниченным количеством болевых сенсоров. (Именно этот дефицит делает такой опасной язву желудка: кислота может разъесть стенки желудка прежде, чем пациент заметит какой-либо побочный эффект.) Хирург использует обезболивающие средства главным образом для того, чтобы преодолеть барьер на подступах к внутренностям. Внутренности можно резать ножом, делать прижигание, зажимать щипцами, при этом пациент ничего не будет чувствовать. Впоследствии в Индии мне приходилось лечить мужчину, которого пропорол бык: пострадавший спокойно без каких-либо признаков внутренней боли сидел в приёмной, держа свои внутренности в куске ткани, как узелок из магазина.

            И, тем не менее, желудок и кишечник имеют повышенную чувствительность к одному определённому типу боли: боли растяжения. Добровольцы Томми Льюиса храбро глотали резиновую трубку с воздушным шаром на конце. Как только трубка спускалась вниз и через желудок попадала в кишечник, Льюис начинал надувать шар. Уже через несколько секунд добровольцы начинали мычать и взглядом умоляли прекратить эксперимент. Они испытывали один из острейших видов боли, знакомых человеческому телу: колики. Человек испытывает колики, когда что-либо пытается пройти через слишком узкое отверстие: в почке ли, желчном пузыре или кишечнике. Внутренние органы снабжены нервными клетками, реагирующими на основные опасности, с которыми они могут столкнуться; рациональное тело считает излишним их предупреждение, скажем о порезе, тогда как нервные окончания, расположенные на поверхности кожи прекрасно справляются с этой рутинной работой.

            Узнавая о боли непосредственно из экспериментов Томми Льюиса, я начал параллельно изучать эту проблему по литературе. Поразительная сложность системы болевого оповещения изумляла меня. Я занялся изучением боли из простого любопытства, не подозревая, что готовлю фундамент для работы всей своей жизни. Эти ранние исследования породили во мне непреходящее чувство восхищения и благодарности за то самое ощущение, которое большинство людей воспринимает с негодованием.

            Тело снабжено миллионами нервных чувствительных окончаний, распределённых не наобум, а в точном соответствии с потребностью каждого участка тела. Лёгкий слабый удар по подошве ноги проходит незамеченным, в паху он вызывает болезненное ощущение, а для глаза превратиться в настоящую муку. Статистические данные немецкого учёного Макса фон Фрея о поверхностной боли наглядно демонстрируют эту разницу: чтобы ощутить боль  для роговицы глаза достаточно давления 0,2 г на квадратный миллиметр, для предплечья – 20 г, для подошвы ног – 200 г и для кончиков пальцев – 300 г.

            Глаз в тысячу раз более чувствителен к боли, чем подошвы ног, потому что он сталкивается с особыми источниками опасности. Для зрения требуется, чтобы глаз был прозрачным, что ограничивает количество (непрозрачных) кровеносных сосудов, доступных для немедленного использования. Любой посторонний предмет, даже частичка почвы или стекловолокна представляют собой угрозу, поскольку при ограниченном кровоснабжении глазу нелегко устранить повреждение внутри себя. С целью самозащиты глаз так чутко реагирует, что фактически любое прикосновение причиняет боль и вызывает рефлекторное моргание.

            С другой стороны подошвы ног предназначены для того, чтобы переносить вес тела; они имеют более жёсткую поддерживающую структуру, обильное кровоснабжение и в тысячи раз меньшую чувствительность к боли. Кончики пальцев также могут выдержать большое давление: плотники были бы чрезвычайно редки, если бы при каждом ударе молотка сжатые пальцы отправляли сигналы мозгу. В каждом случае структуру ближайшего окружения и идеально адаптированную систему болевого оповещения определяют функции частей тела.

Повышая сложность системы, болевые рецепторы отправляют сигналы с разными скоростями. Сигналы с поверхности кожи следуют со скоростью свыше 90 метров в секунду, побуждая к немедленной реакции. Вы коснулись горячей плиты и немедленно отдёрнули палец ещё до того, как боль была зарегистрирована вашим мозгом на уровне сознания. 1 В противоположность этому боль от дермиса или внутренних органов распространяется со скоростью около 60 см в секунду, так что может потребоваться несколько секунд, прежде чем она будет зарегистрирована. Боль или пульсация медленной боли глубже и имеет тенденцию быть длительной. Томми Льюис, будучи внимательным наблюдателем, удивлялся, почему специалисты новой сферы деятельности – радиологии никогда не едят яйца, сваренные всмятку. Обследовав их, он обнаружил, что рентгеновские лучи (первые экземпляры рентгеновских аппаратов не имели хороших защитных экранов) разрушали нервные окончания в поверхностных слоях кожи, что выводило из строя раннюю систему предупреждения о боли. Радиологи старались избегать соприкосновения с горячими поверхностями, потому что задержавшаяся медленная боль была неприятной и долго не проходила.

 Доктор со щёткой для волос

            Томми Льюис размышлял над вопросом, что же заставляет нервные окончания посылать свои сигналы. Когда люди, присутствующие на концерте, хлопают в ладоши, на первых порах они не чувствуют боли. При каждом хлопке мягкая подушка заставляет уплотняться клеточные тела, посылая мгновенные сообщения о давлении. Если зрители, надеясь на исполнение на бис, продолжают хлопать в течение 10 минут, их ладони начинают ощущать некоторую болезненность, а если они и дальше продолжают аплодировать, то чувствуют настоящий дискомфорт. Почему? Последние хлопки не сильнее предыдущих, так что давление на ладони не увеличилось. Непонятным образом ладони рук краснеют и припухают, указывая на повреждение тканей; нервные клетки осознали опасность и посылают сигнал о боли в дополнение к сигналу о давлении.

            Подобным же образом, если капля кипящего растительного масла попадает на тыльную часть моей руки, я буду держать её в холодной воде, пока не почувствую облегчения. Ожог оставляет небольшую красную отметину, о которой я забываю, пока не начинаю принимать на ночь ванну.  Внезапно вода, которая приятна одной руке, для другой становится слишком горячей и вызывает неприятные ощущения. Температурные датчики обоих рук фиксируют один и тот же тепловой поток, однако слегка повреждённый участок кожи приобрёл повышенную чувствительность, и его болевые рецепторы в соответствии с этим устанавливают свой собственный порог.

            До начала исследования предмета во всей его глубине я представлял систему болевой сигнализации как ряд «проводов», протянувшихся от конечностей до мозга, подобно пожарной сигнализации, установленной в частном доме и связанной с центральной пожарной частью. Вскоре мне стало ясно, насколько наивной была эта концепция. Боль – это сложная интерпретация информации, поступающей из многих источников.

       Грэхем Ведделль, другой подопечный Томми Льюиса и младший лектор университетского колледжа приступил к научным тайнам с энтузиазмом мученика. С помощью своего ассистента из Индии он вырезал крошечные оконца в плоти своей собственной руки и выделял отдельные нервные волокна, которые затем присоединял проводами к осциллографу. Используя различные стимуляторы, такие как тепло, холод, булавочные уколы, кислоту, он выводил результаты на экран осциллографа. Он прекратил опыты на своём предплечье, после того, как оно уподобилось тренировочному полю неопытного татуировщика, однако в процессе работы у него сформировалось новое представление о боли: боль – это скорее осознание, чем ощущение. 2 Чтобы стать болевым сигналом информация от индивидуальных нейронов должна суммироваться во времени посредством повторяющихся сигналов или в пространстве через вовлечение близлежащих нейронов. Опыты по самокалечению убедили Ведделля, что болевые сигналы от изолированных нейронов не имеют большого значения; значение имеет их взаимодействие с окружающими клетками и интерпретация полученной информации мозгом.

            Ведделль вскоре обратил внимание, что обстановка лаборатории сильно влияет на опыты с болью. Боль никогда не была «объективной». Неизменно новички, принимавшие участие в наших экспериментах, сообщали о появлении болевых ощущений раньше, чем опытные добровольцы. Даже зная, что, нажав на выключатель, они могут отключить стимулятор боли, новички не до конца доверяли испытательному процессу, и это беспокойство искажало их восприятие боли. Они быстрее и легче начинали ощущать боль. Подобным же образом в экспериментах по сдавливанию кожи большинство студентов, которым было позволено самим поворачивать винт, сообщали о более низких уровнях боли при одном и том же давлении. Испытываемый ими страх, что кто-то посторонний повернёт винт, усиливал их болевые ощущения. (Этот факт указывает на одно из главных ограничений для лабораторных экспериментов. Боль, которую в контролируемых условиях лаборатории я позволяю коллеге, которому я доверяю, причинить мне, совершенно отличается от боли, которую мне придётся испытать во внешнем мире, в котором я подвержен страху, гневу, беспокойству и чувству беспомощности. С другой стороны, занимаясь плотницкой работой, или находясь на поле боя, я могу даже и не заметить боль, кажущуюся мне сильной в лаборатории, например, укол булавкой.)

            Грэхем Ведделль пользовался большой популярностью среди студентов, возможно потому, что выглядел студентом-переростком: он никогда не причёсывал волос, на все вопросы предпочитал иметь неортодоксальную точку зрения и любил непристойные шутки. Чтобы сбалансировать свои исследования в области боли Ведделль начал изучать удовольствие. Сначала он изучил анатомию эрогенных зон посредством препарирования гениталий у самок обезьян. Затем, что в какой-то степени показательно, он начал набирать добровольцев среди студенток, которые соглашались позволить ему стимулировать нервные окончания клитора с помощью электрических сигналов. К своему удивлению он не нашёл нервных окончаний, которые можно было бы определить как «нерв удовольствия». Фактически главной особенностью эрогенных зон было обилие свободных нервных окончаний, обычно ассоциируемых с болью.

           Ведделль заключил, что сексуальное удовольствие тоже скорее восприятие, чем ощущение. Рецепторы осязания, температуры и боли добросовестно фиксируют механические аспекты взаимодействия одного тела с другим. Однако удовольствие включает в себя интерпретацию этих сообщений, очень сильно зависящую от субъективных факторов, таких как предвкушение, страхи, воспоминания, чувство вины, любовь. Физиологически сексуальное взаимодействие между двумя влюблёнными и мужчиной и женщиной в акте изнасилования  задействует одни и те же нервные окончания – однако одно регистрируется как удовольствие, другое как кошмар. Удовольствие даже в большей степени, чем боль, проявляется как результат взаимодействия множества клеток, воспринятого и интерпретированного высшим мозгом.

            Любой чувствительный к щекотке ребёнок знает тонкую грань, отделяющую удовольствие от боли. Обычно мне нравилась щекотка, и в Индии моя сестра Конни иногда делала мне одолжение. Лёгкое движение птичьего пера по предплечью вызывало восхитительные ощущения. В то же время скорпион, ползущий по руке и приблизительно с такой же силой действующий на те же нервные окончания, вызывал противоположный результат: он переходил грань, разделяющую удовольствие и боль, грань, контролируемую мозгом.

            Чем больше я изучал боль, тем больше задумывался над этим различием. Моя прежняя концепция боли как «системы оповещения» вытекала из теории, выдвинутой в XVII веке Рене Декартом. Декарт разработал первую настоящую причинно-следственную теорию чувств после посещения сада шутливой скульптуры во Франции, функционирующего с помощью гидравлики. Когда он наступал на плитку, из статуи ему в глаза начинала бить струя воды. Чувства имеют такие же причинно-следственные связи, убеждал он: воздействуйте на нервное окончание, и оно пошлёт соответствующее сообщение непосредственно мозгу. Он сравнивал болевые сигналы со звоном церковного колокола: булавочный укол в палец подобно дёрганью за верёвку поднимает в мозгу сигнал тревоги. Эта теория чувств, описанная в его книге «Трактат о человеке», почти три века верно служила науке, но с развитием медицины проявились некоторые исключения.

            Например, в системе болевого оповещения иногда появляется сигнал тревоги, даже если никто не дёргает за верёвочку. Приступив к работе с пациентами, я столкнулся с феноменом опосредованной боли. Я уже упоминал, что экономное тело даёт задание болевым рецепторам быть бдительными к наиболее распространённым опасностям (внутренности сообщают о растяжении, но молчат о разрезе или прижигании). Если часть тела сталкивается с неизвестной опасностью, тело выходит из критического положения через «заимствование» болевых ощущений из других областей. Повреждённая селезёнка может искать помощи у далёких болевых рецепторов на конце левого плеча, а камень в почке можно «ощутить» где-нибудь в области от паха до нижней части спины.

            Опосредованная боль сильно осложняет молодым врачам постановку правильного диагноза при сердечном приступе. Один пациент говорит: «Я чувствую жгучую боль в шее». Другой сообщает: «Я чувствую, что у меня будто бы сдавлена рука». Пациенты могут говорить о жжении и сдавливании в шее, груди, челюсти или левой руке. В каком-то смысле спинной мозг подшучивает над головным мозгом. Система оповещения, расположенная в спинном мозге или низшем головном мозге регистрирует кардиологическую проблему, однако осознавая, что высшая часть мозга не имеет осязательного представления о сердце вследствие немногочисленности болевых рецепторов, она заставляет мышечные клетки и клетки кожи действовать в интересах своих бессловесных соседей так, как если бы они находились в серьёзной опасности. Примечательно, что «заимствованный» участок, скажем левая рука, остаётся болезненно восприимчивой к прикосновению даже между приступами боли. Ткани левой руки, безусловно, являются такими же здоровыми, как и правой; сигналы опасности представляют собой психическую реконструкцию (мы не осмеливаемся сказать не более чем психическую реконструкцию). Левая рука разыгрывает представление, достойное академической награды, только для того, чтобы привлечь внимание жертвы, которая иначе не обратит внимания на находящееся в опасности сердце.

            Иногда тело фабрикует боль, а иногда оно подавляет реальные болевые сигналы. Например, когда спортсменка втирает мазь в свои больные икроножные мышцы, внутренняя мышечная боль магическим образом исчезает. В действительности рецепторы её икроножных мышц продолжают посылать болевые сигналы, но новые передатчики поглощают эти сигналы, так что они не достигают мозга. Раздражители, присутствующие в мази, вызывают дополнительный прилив крови, создавая тепловые ощущения, которые в сочетании с втирающими движениями рук заглушают сообщения о боли, поступающие от икроножных мышц. Ощущения прикосновения, тепла или холода могут пересилить сообщение о боли: мы растираем зудящий комариный укус, дуем на ожог, прикладываем холодный компресс к больной голове, потираем ушибленный большой палец ноги, ложимся на бутылку с горячей водой. Это инстинктивные действия, подобные зализыванию раны собакой.

            Как только я понял некоторые из основных принципов, лежащих в основе восприятия боли, я стал применять их на практике. Однажды из небольшого прыщика на лодыжке у меня развился болезненный нарыв. Я знал, что не должен сдирать его, однако искушение было почти непреодолимо. Я обнаружил, что получал облегчение от боли и зуда, если почесывал вокруг, непосредственно у края нарыва. Затем я начал почёсывать свою ногу щёткой из свиной щетины. Ногу покалывало, и я чувствовал облегчение, даже когда растирал бедро, расположенное далеко от источника боли. Спинной мозг, заполненный новыми ощущениями от прикосновения жёстких щетинок, задерживал болевые сигналы и не посылал их головному мозгу.

            Я испытал эту методику на своих пациентах, и она действовала подобно заклинанию, особенно по ночам. (Помню, что для солдата по имени Джек тяжелейшее время приходило после наступления темноты, когда практически ничто не отвлекало его мозг.) В то время как другие ощущения исчезали, постоянная боль чувствовалась сильнее, и я обнаружил, что щётка для волос посредством стимуляции тысяч нервных окончаний на поверхности кожи той же самой конечности может противостоять этой боли. Мои пациенты вскоре прозвали меня «доктор со щёткой для волос».

            Конечно, сейчас, чтобы получить тот же результат, что и от моей щётки для волос, врач может прописать дорогостоящий высокотехнологичный Подкожный Электрический Нервный Стимулятор (ПЭНС). Этот прибор, контролируемый пациентом, возбуждает нервы, устанавливая таким образом заграждение на пути сообщений, исходящих от нервных окончаний. (Для того чтобы мы непомерно не идеализировали современную медицину, я должен отметить, что в 46 году после Р.Х. римские врачи практиковали электрообезболивание, прикладывая электрического угря к голове пациента.)

Теория контрольных ворот

            Университетский колледж оставался центром исследования боли и после того, как я закончил в нём свою учёбу. Спустя три десятилетия, в 70-х годах профессор Патрик Волл вместе с Роналдом Мелзаком выдвинули теорию, объясняющую многие тайны боли, которые в те военные годы ставили нас в тупик. Их теория «спинномозговых контрольных ворот» предлагает простой и цельный взгляд на боль.

            В очень упрощённом изложении, согласно этой теории тысячи нервных волокон, как выходящих из высшего головного мозга, так и восходящих из конечностей тела, сходятся вместе к коммутатору, к «воротам» (в действительности к ряду ворот), расположенным в месте соединения головного и спинного мозга. Таким образом, многие нервные клетки сходятся в одном месте, создавая нечто вроде бутылочного горлышка, похожего на пропускной пункт на автомагистрали, оказывающий сильное влияние на восприятие боли. Некоторые известия для прохода должны ждать своей очереди, в то время как другие могут вообще не пройти.

Клиницисты приняли теорию контрольных ворот, потому что она, по-видимому, разрешает многие загадки в старой модели боли Декарта. И конечно, она предлагает объяснение моего упражнения со щёткой для волос: множество новых прикосновений и ощущение давления вытесняют сообщения о хронической боли. Теория контрольных ворот также помогает объяснить, как человек, выживший в авиакатастрофе, может идти по горячему металлу, не чувствуя боли: настойчивые импульсы, идущие от высшего головного мозга блокируют все болевые сигналы, поступающие от тканей тела. Мелзак и Волл использовали теорию контрольных ворот, чтобы пролить свет на такие феномены, как акупунктура и трюки индийских факиров (в первом случае сигналы об иглах вытесняют все другие сигналы; во втором случае, мастера самоконтроля используют силу своего сознания для преодоления поступающего снизу болевого сигнала.)

            Несмотря на большие успехи в понимании системы болевого оповещения, даже в настоящее время учёные едва ли способны постичь всю её сложность, поразившую меня в студенческие годы. Простое предложение «у меня болит палец» отражает вспышку активности нейронов на трёх разных уровнях. На клеточном уровне, сообщения о мельчайших царапинах и кожных раздражениях на моём пальце борются за внимание, большинство из которых никогда не достигнет интенсивности, требуемой для передачи болевого сигнала. Если они всё-таки будут переданы, то в спинном мозге им предстоит конкурировать  с сигналами, поступившими через другие нервные волокна – если я ушибу большой палец ноги, мой палец на руке может вообще перестать болеть до тех пор, пока известие о боли не будет переправлено мозгу. И прежде чем пройти спинномозговые ворота известие о боли может быть подавлено по приказанию высшего мозга. Пока болевой сигнал не вызовет ответную реакцию мозга, я никогда не узнаю о нём, и мой палец не будет «болеть».

 Следующая глава

Оглавление

  1. Рефлекторная реакция является хорошей иллюстрацией сложного замысла болевой системы. Когда опасность – прикосновение к горячей плите, укол о колючку, моргание во время пыльной бури – требует быстрого ответа, организм делегирует эту функцию рефлекторной цепи, действующей на подсознательном уровне. Бесполезно думать о плите, так что зачем беспокоить сознательную часть мозга действием, с которым можно справиться на уровне рефлекса? И, тем не менее, и я восхищаюсь этим – врождённой мудростью тела – сознательная часть мозга сохраняет за собой право подавить рефлекторную цепь в случае непредвиденных обстоятельств. Опытный скалолаз, цепляющийся за отвесную стену, не выпрямит ногу, когда падающий камень ударит в надколенную связку; светская дама не бросит чашку веджвудского фарфора со слишком горячим чаем; человек, выживший в авиакатастрофе, подавит рефлексы и босиком пойдёт по осколкам стекла и по горячему металлу.
  2. Ведделль продолжал работать и приобрёл заслуженную известность как специалист по проблемам боли. Он путешествовал по миру, проверяя свои теории, касающиеся этой области, в Африке и Азии. Однажды у него возникли проблемы при объяснении представителям одного нигерийского племени, зачем он хочет провести среди них определённые исследования. Его переводчик мимоходом заметил: «Он как цыплёнок, который разгребает вокруг себя песок и хочет что-нибудь найти». Ведделль любил рассказывать эту историю. Он говорил, что это наилучшее из слышанных им когда-либо определений сущности научных исследований.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.