Глава 12. К заливу

Боль содержит элемент пустоты;

Она не может вспомнить,

Когда началась или был ли день,

Когда её не было.

У неё нет будущего, кроме себя самой,

Её множество царств содержат

Её прошлое, облегчают понимание

Новых периодов боли.

Эмили Дикинсон

             В 1965 году после почти двадцатилетнего пребывания в Индии мы приняли трудное решение переехать. Опытный индийский персонал взял на себя управление основными направлениями работы с проказой, поскольку в последние годы я месяцами путешествовал по миру, и мои связи с Каригири начали ослабевать. В нашей семье было теперь шестеро детей, некоторые приближались к студенческому возрасту, поэтому, кажется, пришло время переехать. Мы вернулись в Англию, как первоначально предполагали, на постоянное место жительства.

Эти планы изменились после моей повторной поездки с циклом лекций в Карвилл, штат Луизиана. На этот раз мне был оказан самый сердечный приём. Д-р Эдгар Джонвик, директор больницы для прокажённых, расстроился, когда я рассказал о программе, реализуемой в Каригири. Я, должно быть, пробудил его американские соревновательные инстинкты, поскольку после обеда он отвёл меня в сторону и сказал мне с явной озабоченностью: «Совершенно очевидно, что ваши пациенты в Индии имеют лучшую реабилитационную программу, чем наши в Соединённых Штатах. Как член правления Общенациональной Службы Здравоохранения Соединённых Штатов (ОСЗСШ), я не могу смириться с этим. Не согласитесь ли вы приехать сюда и реализовать здесь похожую программу?»

Мы с женой, британские подданные, много лет проработавшие в Индии, не очень хотели, чтобы в жизнь наших детей вошла ещё и третья культура. Однако д-р Джонвик умело расхваливал свой товар. Карвилл создаст должность офтальмолога для Маргарет, пообещал он, и ОСЗСШ будет полностью поддерживать все мои заграничные консультационные поездки. «Это наименьшее, что мы можем для вас сделать», – сказал он после нескольких телефонных звонков в Вашингтон для подтверждения своих полномочий.

В течение получаса я записывал на магнитофон своё описание возможностей в Карвилле и свои впечатления от побережья залива в Луизиане. Потом я отправил плёнку в Лондон. Когда она прибыла на место назначения, Маргарет и все шестеро детей сели вокруг магнитофона и несколько раз прослушали запись, отыскивая Карвилл на карте. (Больница расположена вдоль протока Миссури приблизительно на одной трети пути от Батон-Руж до Нового Орлеана.) Все шестеро детей проголосовали за переезд в Америку, хотя наша старшая дочь Джейн захотела остаться в Лондоне и закончить школу медсестёр.

В январе 1966 года наша семья вступила в чуждый мир традиционной пищи бывших выходцев из Франции, старомодных политиков и пароходных легенд, переехав в деревянный сборный дом, расположенной на территории больницы рядом с дамбой на реке Миссури. Погружение в новую культуру было для нас непростым делом. Некоторое время мы с Маргарет сопротивлялись просьбе детей купить телевизор, однако, в конце концов, сдались, не выдержав давления («Мы единственные в Америке, у кого нет телевизора!»), купили чёрно-белый. Наши дети, учившиеся в британских школах, в которых школьники встают, когда учитель входит в класс или вызывает их, были шокированы распущенным поведением американских школьников. Обучаясь в школе в конце 60-х годов двадцатого века на юге Соединённых Штатов, они были вовлечены в водоворот споров о гражданских правах.

 В изоляции

            Однако наша семья привыкла к другому роду предубеждений. Первоначально больницу в Карвилле обслуживал орден монахинь, а сама она представляла собой убежище для пациентов, изгнанных из Нового Орлеана. Позднее под патронажем властей штата, а потом и федеральных властей, она долго была изолированным местом лечения прокажённых пациентов, и наши дети были удивлены, когда увидели, что официальная политика является менее просвещённой, чем та, к которой они привыкли в Индии. Не ранее как в 1950-х годах пациентов доставляли в больницу в цепях. Вся исходящая от пациентов почта проходила термическую стерилизацию, абсурдная с медицинской точки зрения ненужная процедура, которой долгое время противостояла администрация больницы, однако вашингтонская бюрократия не менялась.1 В больнице существовали правила, запрещающие пациентам посещать дома персонала, а детям до 16 лет заходить на территорию, где бывают пациенты. Наши дети находили способы нарушать оба эти правила.

            Моя дочь Мари проигнорировала их, когда устроила свадебную церемонию в старом плантаторском зале Карвилла, тогда как прокажённым пациентам не позволялось бывать в этом здании. Другая дочь Эстел вышла замуж за бывшего пациента и переехала на Гавайи. Моя младшая дочь Паулин нашла другой подход, предпочитая высмеивать преувеличенный страх к болезни. Карвилл был хорошо известен в Луизиане, и туристы иногда подъезжали к забору лепрозория, вытягивая шеи, чтобы посмотреть на «прокажённых». Паулин стояла у забора до тех пор, пока автомобиль не замедлял ход. Тогда она скрючивала пальцы, искажала лицо и делала всё, чтобы соответствовать сложившемуся стереотипу в надежде, что напуганные зеваки уедут.

Старожилы Карвилла потчевали нас рассказами о тёмном прошлом больницы. Клеймо проказы, лежащее на больнице когда-то, было настолько прочным, что пациенты меняли свои имена, чтобы защитить семьи, оставшиеся за пределами лепрозория. (Я слышал истории о больной Энн Пейдж, которая выбрала в качестве своего имени название торговой марки бакалейных товаров.) Длительное время прокажённые пациенты подобно уголовным преступникам были лишены избирательных прав. Они должны были дезинфицировать карманные деньги прежде чем их использовать. «Это место было похоже на тюрьму, – говорил мне один из пациентов. – Как и у многих из здешних пациентов у меня были жена и дети. Однако тогда проказа была легальным основанием для развода и заключения, и однажды пришёл шериф и отправил меня в Карвилл. Думаю, что я смог бы проползти под проволокой и сбежать отсюда. Однако каждому, кого ловили после побега из Карвилла, грозило тюремное заключение. А прокажённому трудно прятаться».

Однако, благодаря превосходному руководству д-ра Джонвика, современный Карвилл избавлялся от своего тёмного прошлого. Карантинные правила для прокажённых были отменены. Колючую проволоку, ограждавшую территорию больницы, убрали, и посетителям три раза в день предлагали совершить экскурсию. Непосредственно перед нашим приездом Джонвик внезапно умер от сердечного приступа, однако его гуманные реформы продолжались, и скоро пали последние дискриминационные барьеры.

Мне нравились в Карвилле длинные ряды дубов, поросших испанским мохом, кусты золотарника, а также лошади и коровы, щиплющие траву на лугах. Со спуском жёлтого карантинного флага Карвилл стал привлекательным местом для пациентов. У них были отдельные комнаты, поле для софтбола, озеро, полное рыбы и поле для гольфа на девять лунок. Они могли бродить по территории в 160 гектаров, гулять вдоль дамбы и даже переправиться через реку на пароме, чтобы посетить кафе, в котором подавали лангустов.

Приятная окружающая обстановка, просторные жилые комнаты и подсобные помещения, отличная работа медперсонала, финансируемые государством развлекательные мероприятия, кондиционеры – уровень комфорта моих пациентов в этой больнице далеко превосходил всё, что было в Индии. Однако проказа находит пути для своих специфических способов разрушения независимо от месторасположения.

Когда в 1966 году я прибыл в Карвилл, самым знаменитым пациентом был Стэнли Стейн. Родившийся в 1899 году, он выглядел старше столетнего, хотя являющиеся следствием проказы шрамы на его лице усложняли задачу определения его возраста. Стэнли был искушённым в жизни элегантным человеком, сменившим профессию актёра на занятие фармацевтикой. Когда ему исполнился 31 год, у него определили проказу и сразу же отправили в Карвилл, где он и провёл остаток своей жизни. Он написал горькую автобиографическую книгу «Уже не один», и основал для пациентов газету «Звезда», привлекавшую подписчиков со всего света. Именно от Стэнли я узнал многие истории из прошлого Карвилла.

Ко времени моей встречи с ним, он полностью потерял чувствительность рук и ног и недавно ослеп. Его лицо, руки, и ноги покрывали шрамы и язвы, являющиеся немыми свидетелями непреднамеренного дурного обращения со своим телом, являющегося следствием потери чувствительности к боли. Стэнли говорил мне, что когда его глаза только начинали высыхать, он искал облегчение во влажных компрессах. Стоя у раковины, он спускал воду до тех пор, пока, как он думал, она не достигала нужной температуры. К несчастью, в связи с потерей чувствительности, он не мог верно судить о температуре, и иногда обжигал лицо и руки, в результате чего появлялись новые шрамы и деформации.

Слепота сильно усложнила жизнь Стэнли, и он всё чаще просто оставался в своей комнате. Он справлялся со своими обязанностями по выпуску газеты, используя диктофон для написания своих заметок, а чужие статьи ему читали вслух. У Стэнли был острый ум, и я любил навещать его. Чуткий к малейшим изменениям интонаций моего голоса, он быстро понимал значение того, что стояло за моими словами. Он расспрашивал меня об отношении к проказе в разных странах и с готовностью выслушивал новости об успехах в её лечении.

Однако в собственном теле Стэнли болезнь продолжала прогрессировать, бациллы приобрели устойчивость к лучшим лекарствам, и его врачи обратились к стрептомицину, сильному антибиотику, побочным эффектом которого является глухота, связанная с разрушением слуховых нервов. Очень печально, но Стэнли начал терять слух, последнюю связь с окружающим миром. Он не мог больше слушать новости и аудиозаписи книг, и ему стало чрезвычайно сложно разговаривать с друзьями.

В отличие от Хелен Келлер Стэнли не мог использовать осязательно-знаковый язык, поскольку проказа уничтожает чувство осязания. Я помню, как, входя в комнату Стэнли, я хотел дать ему знать о моём присутствии. Он не мог меня видеть, и был настолько нечувствителен к прикосновению, что мне приходилось брать его за руку и энергично трясти её, чтобы он что-то почувствовал. Его лицо преображалось, когда он понимал, что у него посетитель, и он тянулся к прикроватному столику, тщетно пытаясь нащупать свой слуховой аппарат. Я находил его сам и потом кричал прямо в него, и какое-то время мы могли общаться. Но вскоре глухота стала полной.

В последние месяцы его жизни визиты к Стэнли стали для меня почти невыносимыми. Потерявший зрение, слух, осязание он просыпался полностью дезориентированным. Он протягивал руку и не знал, чего касается, говорил, не зная, слушает ли его кто-нибудь и отвечает ли. Однажды я застал его сидящим в кресле и монотонно бормочущим самому себе: «Я не знаю, где я. Кто-нибудь ещё есть в комнате? Я не знаю, кто вы, и мои мысли идут по кругу. У меня нет новых мыслей».

Я понял, что Стэнли Стейна неотвратимо преследует чувство абсолютного одиночества. «Пронзительное одиночество, – писал Ролло Мэй, – по-видимому, является самым болезненным переживанием, которое может выпасть на долю человека. Пациенты часто говорят нам, что эта боль физически гложет их грудь или ощущается как режущая боль в области сердца». Отсутствие физической боли приносило Стэнли Стейну ещё большую боль. Его мозг со всей его живостью, остроумием и эрудицией не был затронут болезнью. Однако когда один за другим погибли основные нервы, ручейки, идущие к нему, пересохли. Даже обоняние исчезло, когда бациллы проказы заполонили внутреннюю оболочку носа Стэнли. За исключением вкуса вся внешняя информация была заблокирована, и ящик из слоновой кости, бывший защитной бронёй, превратился в тюрьму.

Имея в своём распоряжении все ресурсы Общенациональной Службы Здравоохранения Соединённых Штатов, мы мало что могли сделать, чтобы скрасить, насколько возможно, последние дни Стэнли Стейна. В 1967 году он умер.

 Новые приборы

            Я приехал в Соединённые Штаты в подходящее для проведения научных исследований время. Правительство щедро финансировало медицинские программы, даже если они, как в нашем случае, преимущественно приносили пользу людям, проживающим в других странах. (В Соединённых Штатах зарегистрированное количество прокажённых было – и остаётся таким до сих пор – всего лишь около шести тысяч. Количество сотрудников в Карвилле было почти равно числу пациентов, и мы могли получать исследовательское оборудование, которое в Индии выглядело бы расточительством. Например, вскоре я узнал об интересном методе – термографии – обещавшем новые возможности применения, и за 40 тысяч долларов заказал установку для нашей клиники. Термограф был хорошо продуманной установкой для измерения температуры.

В Индии мы осознали важность контроля температуры рук и ног пациентов. Нечувствительные к боли, они обычно не знали, когда повреждали ткани, расположенные под поверхностью кожи, однако, тем не менее, организм реагировал, усиливая кровоснабжение повреждённого места. Инфицированное пятно, например на ноге, требовало трёх- или четырёх кратного от нормального увеличения притока крови, чтобы исцелить рану и ограничить заражение. Я натренировал свои руки на то, чтобы определять эти «горячие места». Со временем я научился определять изменения температуры на полтора градуса Цельсия, а иногда даже на один с четвертью. Обнаружив тёплое место на ноге пациента, я знал, что это, возможно, воспаление, поэтому продолжал наблюдать за ним. Если температура долго не снижалась, я делал рентгеновский снимок, чтобы узнать, не сломана ли кость.

Теперь на термограмме монитора или на распечатке я мог сразу увидеть всю ногу. Фиксировались температурные изменения в четверть градуса. Холодные области кожи были показаны зелёным или голубым цветом; более тёплые были фиолетовыми, оранжевыми или красными, а самые горячие были жёлтыми или белыми. На термографе было  приятно и весело работать, потому что он демонстрировал многоцветные карты рук и ног. Мы экспериментировали с установкой несколько месяцев, прежде чем осознали его истинные возможности: точность термографа позволяла нам определять проблему на такой ранней стадии, что это компенсировало потерю чувствительности к боли.

Обычно, когда нога вдруг касается острого предмета и начинает на него давить, нервные болевые окончания поднимают тревогу, предотвращая этим возможный вред, который вы можете себе причинить. Мои прокажённые пациенты, лишённые системы предварительного предупреждения, продолжают ходить с гвоздём в ноге. С этой проблемой мы научились справляться посредством немедленного интенсивного лечения видимого повреждения. Намного труднее иметь дело с повреждениями, причиной которых было давление. Они развивались под поверхностью кожи и только на последней стадии на поверхности появлялся нарыв. Термограф прежде всего давал нам возможность заглянуть под кожу и увидеть такие воспаления до образования нарыва. Теперь мы могли действительно предотвратить нарыв.

Если термограф обнаруживал тёплое пятно на руке или на ноге, мы могли на несколько дней обездвижить их или хотя бы уменьшить нагрузку, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение и вылечить повреждённую ткань. Конечно, в сравнении с нормально действующей системой болевого предупреждения, высокотехнологичный термограф выглядел топорно, ибо обнаруживал проблему по факту, а не предварительно (прелесть боли состоит в том, что она позволяет вам немедленно узнать, что вы причиняете себе вред). И всё-таки термограф давал нам новую возможность контроля за потенциальными проблемами. Я стал требовать от пациентов Карвилла регулярно проверять руки и ноги на термографе.2

Первые несколько месяцев работы приносили одни разочарования. Я помню мой первый термографический сеанс с Джозе, у которого была справка, подтверждающая отсутствие бацилл проказы в его организме. Каждые шесть месяцев он приезжал на обследование из Калифорнии. Большие пальцы ног Джозе укоротились в результате поглощения костей, а постоянное давление на повреждённые ткани не давало шансов на заживление. И, тем не менее, он упрямо отказывался носить ортопедические ботинки: «Они выглядят безобразно», – говорил он. У Джозе было чистое лицо, без малейших отметин, и никто не подозревал, что он переболел проказой. «У меня хорошая работа. Я продаю мебель. Если я надену эти безобразные ботинки, люди могут подумать, что я болен. И тогда я потеряю работу».

Я очень надеялся, что термография сможет убедить Джозе проглотить свою гордость. Он никогда всерьёз не воспринимал наши предупреждения, потому что его ноги внешне выглядели прекрасно. Теперь я мог показать Джозе на термограмме, где точно развивалось воспаление. «Посмотри на горячее белое пятно на твоём мизинце. Ты видишь, где твои узкие ботинки слишком сильно сдавливают ногу?» Он кивнул, и я почувствовал себя ободрённым. Вместе мы осмотрели его ноги. «Ты ещё ничего не можешь видеть и не чувствуешь боли. Но этот белый цвет очень опасный признак наличия внутренних проблем. Очень скоро здесь появится открытый нарыв», – говорил я, используя самые строгие интонации. «Джозе, запомни мои слова, если ты ничего не предпримешь, ты можешь потерять этот палец».

Джозе вежливо меня выслушал, но ортопедическую обувь носить отказался. «Хорошо, – сказал я, – тогда иди и купи новые ботинки, которые тебе нравятся, но на размер больше. А я выложу место наибольшего давления мягким материалом, который распределит нагрузку». Он принял этот план, но я совершенно не был уверен, что, покинув Карвилл, он действительно носил новые ботинки.

Конечно, через шесть месяцев Джозе появился с открытым нарывом на мизинце ноги. Палец заметно уменьшился, и рентгеновский снимок показал прогрессирующее в результате хронической инфекции поглощение кости. Джозе бесстрастно выслушал эту новость. Поскольку ноги его не беспокоили, он не обращал на них внимания. Я не смог убедить его заботиться о своих ногах. В течение последующих нескольких лет я беспомощно наблюдал, как Джозе попустительствовал разрушению костей и в других пальцах ног. В итоге, просто потому, что он отказался носить другую обувь, у него остались сильно укороченные култышки с небольшими шишками там, где когда-то были пальцы ног. Термограф, конечно, давал нам видимое предупреждение, но он не имел силы принуждения, которая была у боли.

К тому же вначале я столкнулся с противодействием Федерации пациентов, чьи руководители сопротивлялись любой проверке, ставившей под угрозу работу пациента. Одно из ранних обследований проявило горячее пятно воспаления на большом пальце руки пациента. После расспросов я узнал, что его работа заключается в сгребании травы за косилкой. «Ты должен на некоторое время прекратить работу, иначе воспаление пойдёт дальше», – посоветовал я ему. Он сразу же передал наш разговор в Федерацию пациентов. Ни он, ни Федерация не могли понять, почему меня беспокоит палец, который не выглядит повреждённым и не причиняет неприятностей.

Однако со временем термограф на практике доказал свою полезность. Наша клиника стала сотрудничать с Федерацией пациентов в поисках подходящей работы для подвергающихся опасности пациентов, и мы заметили явное снижение количества нарывов и хронических инфекций. Наши затраты на установку окупили себя многократно.3

 Крики и шёпот

            Благодаря щедрым правительственным грантам мы дополнительно наняли девять человек в реабилитационное отделение Карвилла. Работая одной командой, инженеры, научные работники, специалисты в области компьютеров и биологи тщательно исследовали все аспекты инциндентов, являющихся следствием нечувствительности к боли. В большинстве случаев, как, например, с термографом, мы не совершали открытий, а скорее совершенствовали и уточняли принципы, о которых знали ещё в Индии.

Постепенно появилось новое понимание того, как боль защищает члены тела обычного человека, и я стал смотреть на отсутствие чувствительности к боли как на одно из величайших проклятий, выпадающих на долю человека. В Индии мы полагались главным образом на видимые признаки – ожог от лампы, укус крысы, тогда как здесь в Карвилле приборы, находящиеся в нашем распоряжении, позволяли разрешать более сложные загадки повреждения тканей. У меня появлялось всё возрастающее чувство восхищения и благодарности за необычные способы, которыми боль ежедневно охраняет каждого здорового человека. Наши исследования подтвердили, что существует, по крайней мере, три пути, через которые опасность постоянно угрожает нечувствительному к боли человеку: непосредственное повреждение, постоянное давление и повторяющееся давление.

 Непосредственное повреждение

            Когда мы прибыли в Карвилл, многие непосредственные повреждения нам были уже знакомы, ибо мы энергично отслеживали их в Центре новой жизни в Веллоре. Я узнавал пальцы курильщиков по «целующимся ранам», а пальцы поваров по следам ожогов от кастрюль. Некоторые из непосредственных повреждений в Карвилле были для меня новыми. В одном из таких случаев, которым занималась моя жена Маргарет, женщина по имени Алма, нанесла себе травму карандашом для подведения бровей. Следует заметить, что именно интенсивное размножение бацилл проказы привело к потере бровей и ресниц. Каждый день она с помощью кисточки наносила тушь, но поскольку её руки и глаза потеряли чувствительность, она часто попадала кисточкой в глаз. Маргарет строго предупредила её, что скоро повреждения могут стать необратимыми. Алма проигнорировала все увещевания и однажды объяснила почему. «Вы не понимаете, – сказала она. – Гораздо важнее, какой видит мир меня, чем каким я вижу его».

Мне, как специалисту по рукам, приходилось лечить непрерывный ряд непосредственных повреждений. А.Е.Нидхем, английский биолог, подсчитал, что обычный человек в среднем получает одну небольшую ранку в неделю, или около четырёх тысяч ранок за всю жизнь. Девяносто пять процентов этих ранок приходится на пальцы рук: порезы бумагой, ожоги от сигарет, колючки, занозы. Прокажённые пациенты, не защищённые болью, получают травмы гораздо чаще, и, конечно, поскольку они продолжают использовать повреждённую руку, часто результатом становится очень серьёзное повреждение. По крайней мере 90% осмотренных мною пациентов, потерявших чувствительность рук, имели шрамы и другие следы деформаций или повреждений.

Иметь дело с непосредственными повреждениями было сравнительно просто. Пациенты всё понимали, поскольку повреждение было для них очевидным. Мы просто должны были наложить шину на палец, пока он не заживёт, и потом, также как в Центре «Новая жизнь» научить пациента быть постоянно бдительным. Мы убеждали их взять ответственность за части собственного тела, которые они не могли чувствовать, полагаясь на другие органы чувств. «Заранее проверяйте температуру воды в ванной с помощью термометра, – предупреждал я, – и никогда не беритесь за ручку инструмента, не убедившись сначала, что ею нельзя порезаться или занозить руку». Мы повесили плакаты, иллюстрирующие самые распространённые опасности.

Случаев непосредственного травмирования в Карвилле стало меньше, особенно после того как мы стали пользоваться такими приборами, как термограф, чтобы отслеживать начальные стадии повреждений под кожей. Также важно, что пациенты стали больше заботиться об уже полученных ранах. Раны на ногах будут заживать, если пациент стремиться к этому. Однако если пациент будет продолжать ходить на повреждённой ноге, то может начаться инфекция, которая будет распространяться по ноге, приводя к разрушению костей и суставов и делая неизбежной последующую ампутацию. За шесть лет до того как мы начали компанию борьбы с травмами, в Карвилле было произведено семь ампутаций. В последующие несколько лет ампутаций вообще не было.

 Постоянное давление

            Намного труднее было проследить за другими повреждениями. Человеческая кожа очень прочна: чтобы пронзить её и причинить повреждение обычно требуется давление более тридцати шести килограмм на сантиметр квадратный. Прижмите кончик пальца к предметному стеклу, и кожа побелеет. Если держать палец в таком положении несколько часов, то кожа, в которой нарушено кровообращение, отомрёт.

Здоровый человек может почувствовать нарастающую опасность непрерывного давления. Сначала в пальце не ощущается ни малейшего неудобства. Приблизительно через час появляется раздражение, а затем слабая боль. И, наконец, перед началом реального повреждения боль становиться нестерпимой. Я могу наблюдать этот цикл в действии при посещении банкетов. Виновником является мода: когда женщины одеваются по поводу особых случаев, они попадают под действие злых чар дизайнеров обуви, предпочитающих узкие, остроносые туфли и высокие каблуки. Через час или два продолжения обеда и речей я бросаю взгляд под стол и вижу, что половина женщин сбросила с ног свои модные туфли. Они дают своим ногам несколько минут насладиться беспрепятственной циркуляцией крови прежде чем снова обречь их на ограниченный режим кровоснабжения.4

Я многое узнал о постоянном давлении благодаря дружелюбной свинье по кличке Шерман, которая была идеальным объектом для наших экспериментов, потому что кожа свиньи похожа по свойствам на человеческую. Мы вводили Шерман обезболивающее, накладывали ей гипсовую повязку, чтобы она не могла двигаться, и прилагали небольшое давление к определённым местам на её спине. Цилиндрический поршень поддерживал небольшое, но постоянное давление в течение пяти-семи часов. Снятые после этого термограммы чётко показали, что это небольшое давление вызывает воспаление кожи и под ней. Места, подвергнутые давлению, краснели, и на них переставала расти щетина. Когда мы увеличивали время приложения давления, на спине у Шерман появлялся нарыв.

У меня есть множество фотографий тех мест на спине Шерман, которые подвергались воздействию давления. Они наглядно иллюстрируют процесс образования пролежней, являющихся несчастьем современных больниц. Я занимался многими пролежнями и некоторые из них так же ужасны, как открытые раны, которые можно встретить в полевом военном госпитале. Все пролежни в своей основе имеют одну и ту же причину: постоянное давление. Парализованный или потерявший чувствительность человек обычно часами лежит в одной и той же позе, что препятствует нормальному кровообращению, и примерно через четыре часа находящиеся под постоянным давлением ткани начинают отмирать. Люди с нормально функционирующей нервной системой не имеют пролежней. Непрерывный поток текущей информации от системы болевого предупреждения поддерживает активное движение, поворачивание тела в постели и перераспределение давления между клетками тела. Если эта спокойная информация игнорируется, поражённые области посылают более громкие сообщения о реальной боли, что заставляет человека сдвинуть ягодицы или повернуться на другой бок, чтобы избавиться от давления.

(Примеры действия этого механизма я наблюдал во время чтения своих лекций. Пока я владел вниманием аудитории, двигательная активность зрителей была незначительной. Они сознательно сосредотачивались на том, что я говорил, и поэтому подавляли или игнорировали слабые известия о дискомфорте. Как только моя лекция становилась скучной, их внимание рассеивалось, и они инстинктивно начинали прислушиваться к слабым известиям о дискомфорте, поступающим от клеток, на которых они слишком долго сидели. Я мог судить об эффективности своей речи, наблюдая за тем, насколько часто слушатели меняли положение ног и ёрзали на своих стульях.)

Наши исследования постоянного давления помогли нам понять, почему прокажённым пациентам так сложно подобрать подходящую обувь. Приехав в Карвилл, я был удивлён тем, что американские пациенты имели такой же процент ампутаций ног, как и их товарищи по несчастью в Индии, многие из которых ходили босиком. Как мы обнаружили, проблема заключалась в том, что они носили обувь, предназначенную для людей, чувствующих боль. Угроза постоянного давления со стороны неудачно сконструированной обуви опасна в той же степени, что и риск получения непосредственной травмы при ходьбе босиком. Если бы мои ботинки были слишком тесными, я ослабил бы шнурки или снял бы их совсем и надел бы тапочки. Прокажённый пациент, не чувствующий боли, продолжает ходить в тесных ботинках, даже когда они, сдавливая ногу, нарушают кровообращение. Джозе, продавец мебели из Калифорнии, потерял несколько пальцев на ногах из-за равнодушного отношения к постоянному давлению. Карвильские врачи стали требовать от пациентов менять обувь по крайней мере каждые пять часов. Мера простая, но если следовать ей, то можно предотвратить появление нарывов, являющихся следствием нарушения кровообращения в тканях, находящихся под постоянным давлением.

 Повторяющееся давление

            Теперь я вижу, что самым ценным результатом двадцатилетних исследования боли было понимание того, как обычное «безвредное» давление при тысячекратном повторении может стать причиной сильнейших повреждений кожи. Впервые с этим синдромом мы столкнулись в Индии, когда проверяли пригодность различных видов обуви; однако лабораторные исследования в Карвилле позволили нам точно понять, каким образом повторяющееся давление оказывает своё воздействие.

Десятки лет я не мог понять, почему такое простое действие как ходьба представляет собой такую угрозу для прокажённых пациентов. Я недоумевал, почему здоровый человек может без всяких повреждений пройти шестнадцать километров, в то время как прокажённый пациент чаще всего не может? В попытке ответить на этот вопрос инженеры Карвилла собрали устройство, воспроизводящее давление, возникающее при ходьбе и при беге. Крошечный механический молоточек устройства повторял удары по одному и тому же месту с силой, соответствующей той, которую небольшой участок ноги испытывал во время ходьбы.

В опытах мы использовали лабораторных крыс, предварительно усыпив их и прикрепив к устройству, производившему периодические удары постоянной силы по подошвам их ног. Пока крысы спали, их ноги воспроизводили бег. Полученные результаты свидетельствовали о том, что «безвредное» воздействие, повторяющееся достаточно часто, действительно служит причиной повреждения тканей. Если мы давали крысе возможность между «забегами» хорошо отдохнуть, она могла нарастить мозоли. В противном случае на подошвах появлялись открытые раны.

Несколько раз я экспериментировал со своими собственными пальцами. В первый день эксперимента я не чувствовал боли после тысячи ударов. Ощущение было скорее приятным, похожим на вибромассаж. Однако после тысячи ударов я стал ощущать некоторою боль. На следующий день достаточно было всего нескольких ударов молоточка, чтобы ощутить болезненное состояние. На третий день боль появилась немедленно.

Теперь я знал, что очень слабое давление, повторяющееся достаточно часто, может повредить ткани, так что при определённых обстоятельствах обычная ходьба может, в самом деле, представлять собою опасность. И всё-таки, я не нашёл ответа на основной вопрос: что делает ноги прокажённых особенно уязвимыми по отношению к повторяющемуся давлению? Я мог пройти шестнадцать километров, не получив повреждений; почему же они не могли?

Другое изобретение – тапочки-носки – помогло нам разрешить эту загадку. Я слышал о новом способе применения гербицидов при обработке полей в виде водорастворимых микрокапсул: тот самый дождь, который стимулирует рост сорняков, растворяет также капсулы, освобождая гербициды и позволяя им уничтожать сорняки. Это остроумное изобретение подсказало мне идею воспользоваться услугами исследовательской химической компании для разработки крошечных микрокапсул, разрушающихся под действием давления, а не воды. После множества неудачных попыток мы пришли к идее тапочек-носков, сделанных из пены, содержащей тысячи микрокапсул твёрдого воска. Капсулы содержали бромфенол голубой, который в щелочной среде становился голубым. Нужно было приложить немало сил, чтобы разрушить капсулы, однако воск подобно человеческой коже разрушался под действием повторяющегося давления небольшой силы. Теперь у меня был подходящий способ определения точек приложения давления при ходьбе.

Мы создали своё собственное устройство для производства микрокапсул, и помещали краситель в кислую среду, чтобы он был жёлтого цвета. Окружающий капсулы материал носка был щелочным, так что когда капсула разрушалась, краситель выливался и становился голубым. Добровольцы из персонала надевали эти носки, а потом свою обувь и начинали ходить. Через несколько шагов они снимали обувь, и мы по первым голубым пятнам отмечали места самого высокого давления. С продолжением ходьбы голубые пятна становились всё шире, а цвет первоначальных точек всё ярче. Примерно через пятьдесят шагов у нас была наглядная картина всех опасных областей. Потом мы испытали носки на пациентах.

После рассматривания тысяч использованных носков я многое узнал о ходьбе, однако самым важным было следующее: человек, потерявший чувствительность, никогда не меняет свою походку. В противоположность этому здоровый человек постоянно меняет свою походку.

Физиотерапевт из моего отделения выразил готовность пробежать в носках 13 километров по бетонному полу коридоров Карвилльской больницы, останавливаясь каждые три километра для того, чтобы снять термограмму и проверить походку по состоянию тапочек-носков. Первая проверка показала, что он следовал обычной модели бега, заключающегося в длинном шаге с высоким подъёмом ступни и опорой на большие пальцы. Термограмма, снятая через три километра, отметила горячие точки на его перегруженных больших пальцах, а его тапочки-носки показали, что основная точка давления была на внутренней стороне подошвы. Через шесть километров признаки давления переместились в соответствии с самопроизвольным изменением его походки. Теперь ярко голубой была внешняя сторона его ног, свидетельствуя о том, что его вес переместился на внешнюю сторону подальше от больших пальцев, в то время как внутренняя сторона получила длительную передышку. На трёх последних километрах и термограмма и тапочки-носки подтвердили, что он снова изменил способ опоры о землю: теперь внешняя сторона его подошв разрушала микрокапсулы и была горячей.

Полный набор термограмм и носков явил поразительный феномен: собранная вместе информация, полученная благодаря носкам, представила полную картину его ступней с ярко-голубыми пятнами, расположенными в различных местах. В то время как физиотерапевт был сосредоточен на беге, его ноги посылали не регистрируемые сознанием известия о боли. Хотя эти слабые, едва слышимые сообщения от испытывающих давление и боль отдельных клеток в течение всего бега ни разу не достигли сознательной части мозга, они достигли спинного мозга и подсознательной части головного мозга, которые производили соответствующую корректировку его походки. В течение всего бега давление распределялось по подошве равномерно, что предотвращало слишком частое повторение нагрузок на одно и то же место.

Я даже не пытался отправить прокажённого пациента пробежать шестнадцать километров, потому что это было бы совершенно безответственно. Причина была налицо: анализ пятен на носках пациентов после коротких забегов свидетельствовал о том, что отпечатки до и после забега были практически одинаковыми. Походка прокажённых пациентов никогда не меняется. Их болевая система молчит, а центральная нервная система не осознаёт необходимости проведения корректировки, то же самое касается давления – один, два и даже четыре килограмма на квадратный сантиметр продолжают оказывать давление на один и тот же участок подошвы ноги. Если бы прокажённый пациент пробежал шестнадцать километров, термограмма зафиксировала бы только одну или две невероятно горячие области и признаки повреждения тканей. Через несколько дней я, вероятно, увидел бы на подошвах его ног нарывы. Здоровый бегун на длинные дистанции редко кончает нарывами, прокажённые пациенты – часто.

В настоящее время повреждения, возникающие в результате повторяющегося давления, признаны основной проблемой высокоразвитого общества. Более 200 000 американских служащих и рабочих производства страдают от его последствий, и это составляет 60% от общего количества профессиональных заболеваний по стране. Эти цифры удваиваются менее чем за десять лет главным образом потому, что технология стремится уменьшить разнообразие необходимых движений и таким образом увеличивает повторяющуюся нагрузку. Например, такие безобидные действия, как печатание или управление видеоигрой могут через постоянно повторяющееся воздействие на запястье приводить к кистевому туннельному синдрому. Клавиатура компьютера может причинить больше вреда, чем механическая печатная машинка, потому что машинистка больше не получает передышки во время перемещения каретки или смены бумаги. В настоящее время в Соединённых Штатах ущерб от повторяющего давления оценивается примерно в 7 миллиардов долларов в год с учётом потери эффективности труда и стоимости лечения.

 Настройка

          Чтобы составить полную картину, потребовались многолетние исследования, однако, в конце концов, я пришёл к пониманию того, что боль использует широкий тональный спектр общения. На ранних стадиях она нам шепчет: на подсознательном уровне мы чувствуем лёгкий дискомфорт и меняем положение в кровати или корректируем свою походку во время бега. Когда опасность возрастает, она говорит громче: после длительного сгребания листьев начинают побаливать руки; от новой обуви на ногах появляются мозоли. Когда опасность становится угрожающей, боль кричит во весь голос: она заставляет человека хромать, совершить прыжок или броситься бежать.

Наши исследовательские проекты в Карвилле дали нам более могущественные способы «настройки» на боль, не очень отличающиеся от способов астрономов, направляющих всё более мощные радиотелескопы на небо. Наши собственные инструменты были нацелены на непрерывное жужжание межклеточного общения, которое мы легкомысленно воспринимаем как нечто само собой разумеющееся – или даже  презираем. В результате наших экспериментов я начал сознательно прислушиваться к своим собственным известиям о боли.

Я люблю ходить по горам. Жизнь в Луизиане лишила меня этого удовольствия, однако когда мне предоставлялась возможность во время поездок в горные районы Индии или Американского Запада, я немедленно отправлялся на прогулку и пытался внимательно прислушиваться к своим ногам. Обычно я начинал день с продолжительной энергичной прогулки, во время которой высоко поднимал ноги и с силой опирался на большие пальцы ног. С течением дня я замечал, что мой шаг начинает укорачиваться, а вес смещается с больших пальцев ног на другие пальцы. Я проверял всё это с помощью носков-тапочек, так что мне было легко наблюдать за происходящими изменениями. По моим наблюдениям после обеда мой шаг становился ещё короче. К концу дня я с трудом передвигал ноги, просто поднимая плоскую ступню и в таком же виде ставя её на землю – походка старика. При таком типе походки при каждом шаге использовалась вся поверхность ступни, обеспечивая, таким образом, небольшую нагрузку на любую её точку.

Прежде я всегда думал о таком приспособлении как о свидетельстве мышечной усталости. Как показали наши исследования, это в большей степени свидетельствовало об усталости кожи, а не мышц. Теперь я понимал изменения как законный способ моего организма распределять нагрузки при ходьбе между различными мышцами и сухожилиями и разными районами кожи. Иногда у меня появлялись мозоли. Вместо того чтобы негодовать, я воспринимал их, как громкий протест моего организма против повышенной нагрузки. Причиняемое ими неудобство заставляло меня действовать: разуться, чтобы дать ногам отдых, ещё больше скорректировать походку или надеть дополнительные носки, чтобы уменьшить трение.

Однажды во время работы в лепрозории я столкнулся с «громким» криком боли. Я шёл по тротуару, пытаясь отыскать глазами в вершинах деревьев источник прекрасного птичьего пения, затем грохот, и я ощутил, что лежу на дорожке ничком. Я смутился и быстро оглянулся, чтобы посмотреть, не видел ли кто, как я упал. Я был раздражён, даже сердит. Однако потом поднявшись на ноги и осмотрев себя в поисках травм, я понял, что случилось. Когда я внимательно рассматривал птичку, моя нога перешагнула через край тротуара. Я начал переносить весь свой вес на эту ногу, нависшую над бетонным краем. Моя лодыжка изгибалась до тех пор, пока соответствующая крошечная связка лодыжки почувствовала себя растянутой до точки разрыва. Не советуясь со мной, эта крошечная связка отправила мощный болевой сигнал, который немедленно заставил ослабить основную мышцу бедра. Это действие самым безапелляционным способом  лишило моё колено мышечной поддержки, и оно согнулось. Короче, я упал.

Чем больше я размышлял о падении, тем больше ощущал гордость, а не раздражение. Маленькая связка, стоящая на нижней ступени иерархической лестницы, каким-то образом взяла на себя руководство всем моим телом. Я чувствовал благодарность за её желание заставить меня выглядеть глупым ради тела, и спасти меня от неизбежного растяжения, или чего-то худшего.

В то время как во время подобных происшествий я сознательно прислушивался к болевым сигналам, вместо естественного чувства отвращения начинала формироваться другая точка зрения. Боль, предупреждающая меня об опасности, будет использована в том объёме, который необходим для того, чтобы привлечь моё внимание. Причиной саморазрушения моих прокажённых пациентов стало отсутствие этого хора известий. Они не получали «криков» боли, что приводило к травмам, которыми мне приходилось заниматься каждый день. Они не слышали также и шёпота боли об обычных опасностях, возникающих в результате постоянного или повторяющегося давления. Без этого хора боли прокажённый пациент живёт в постоянной опасности. Он целый день носит слишком тесную обувь. Он пройдёт десять, пятнадцать, двадцать километров без изменения походки и перемещения веса тела. И, как я так часто наблюдал в Индии, он не будет хромать даже при наличии на подошве открытой раны.

Я однажды видел, как прокажённый пациент оступился на камне, точно так же, как я оступился на краю тротуара в Карвилле. Он полностью вывихнул свою лодыжку, так что подошва его ноги повернулась вовнутрь, после чего он даже не начал хромать. Позднее я узнал, что он порвал левую боковую связку, сильнейшим образом повредив лодыжку. Однако при этом он даже не взглянул на ногу. Ему недоставало совершенно необходимой в таком случае системы болевой защиты.

 Следующая глава

Оглавление

  1. Один мой друг физиотерапевт из Индии утверждал, что как это ни парадоксально, но более просвещённые сообщества, по-видимому, в большей степени склонны клеймить болезни. Он ссылался на Новую Гвинею и Центральную Африку, в которых люди более склонны принимать прокажённых пациентов, чем в Японии, Корее и в Соединённых Штатах. Обычно я спорил с ним, однако государственная стратегия США, принятая сразу же после войны во Вьетнаме привела меня в замешательство. Десятки тысяч беженцев искали убежище в Соединённых Штатах, и мы настойчиво рекомендовали общенациональной службе здравоохранения проверить их на наличие проказы. Уровень заболеваемости проказой во Вьетнаме был довольно высоким, и казалось крайне глупо впускать активных бациллоносителей без тщательного осмотра и организации лечения. Однако правительство отвергло нашу просьбу. Нам сказали, что это слишком рискованно. Если информация о том, что некоторые из беженцев больны проказой, просочится в прессу, большинство людей выступит против проекта в целом.
  2. В большинстве случаев мы использовали термограф, чтобы определить области высокой температуры, означающие наличие воспаления. Однако в одном случае он оказался полезным для определения низкой температуры. У меня был пациент, который был заядлым курильщиком. Подобно многим прокажённым, потерявшим чувствительность, он часто повреждал свои пальцы, по неосторожности позволяя сигарете догорать слишком долго. Я предупреждал его, что кроме постоянных ожогов пальцев, сигареты несли ему ещё более серьёзную угрозу. Никотин, который он вдыхал, затруднял циркуляцию крови в пальцах рук в результате сужения кровеносных сосудов. А его пальцы нуждались в хорошем кровоснабжении, чтобы устранять повреждения, которым подвержены руки прокажённых. Он не обращал внимания на мои советы до того дня, пока я не попросил его на несколько часов воздержаться от курения, а потом прийти в клинику.

    Я настроил термограф, чтобы зарегистрировать голубым цветом температуру на два градуса ниже обычной температуры его пальцев. Он держал свои руки на датчике. По моей просьбе он зажёг сигарету и начал глубоко затягиваться. Через две минуты изображение его пальцев из зелёного превратилось в голубое, а через пять минут изображение обеих рук совсем исчезло с экрана! Резкое повышение уровня никотина сузило его артерии и капилляры, охлаждая пальцы до температуры ниже уровня, заданного на термографе. Мой пациент настолько был поражён исчезновением изображения своих пальцев с экрана, что тут же выбросил пачку сигарет и больше никогда не курил. Он жил среди пациентов, потерявших пальцы рук, и произошедшее убедило его не препятствовать хорошему кровоснабжению своих пальцев, чтобы насколько возможно поддерживать их в здоровом состоянии.

  3.  Я опубликовал несколько статей о преимуществах диагностики на термографе, называя его «объективным индикатором боли». Это привело к скорее курьёзному случаю, связанному с соблюдением прав животных. Чиновник правительственной ветеринарной службы, увидевший мою статью в небольшом журнале, спросил, не мог ли бы я помочь ему в осуществлении судебного преследования некоторых богатых владельцев лошадей. Некоторые тренеры лошадей Тенесси Уолкера получали незаслуженные преимущества из-за жестокой (и незаконной) практики, известной под названием «мучительство». Тренеры прикладывали горчичное масло к передним ногам лошадей, потом вокруг суставов ставили тяжёлые металлические браслеты. Когда лошади шли шагом или бежала рысью, раздражение и боль от тяжёлых браслетов вынуждали их становиться на дыбы и переносить большую часть веса на задние ноги и выше поднимать передние ноги, что способствовало высоко ценимому ходу с высоким подъёмом ног, а именно это восхищало судей в лошадях Тенесси Уолкера. Трение в присутствии жгучей горчицы вызывало воспаление и ещё большую боль. Тренеры заботились о том, чтобы не повредить поверхность кожи, чтобы никто не мог доказать, что они использовали незаконные методы тренировки. Как впоследствии стало известно, свинцовые браслеты удалялись, и зрители не подозревали, что такой ход лошадей был в действительности реакцией на боль.

    «Тренеры, у которых была совесть, отстранялись от работы, – рассказывал мне ветеринар. – Мы отдали некоторых бессовестных владельцев под суд – некоторые из них связаны с бандитами, однако так и не смогли получить доказательств. У нас нет никакой возможности доказать, что лошади страдают. Не могли бы вы нам помочь?»

    С разрешения общественного тренера я перевёз наш термограф на лошадиную ферму, расположенную неподалёку от Батон-Руж, и провёл на ней базовые измерения. Потом мы сделали несколько контрольных проверок лошадей, к которым была применена запрещённая процедура, и повреждения немедленно проявились на термографе. Температура передних ног лошадей после обработки горчичным маслом и наложения свинцовых браслетов была на целых пять градусов выше нормы. У меня не было сомнений, что в результате воспаления лошади испытывали боль. Вооружённое результатами этих проверок правительство вновь обратилось в суд. В трёх последующих судебных случаях ветеринар снял термограммы лошадей, предполагаемых жертв насилия, и потом заявил, что автор статьи «Объективные показатели боли» пожелал свидетельствовать в суде. Обвиняемые во всех трёх случаях признали свою вину. Устроители некоторых лошадиных соревнований установили термографы, и постепенно жестокая практика ушла в прошлое.

  4.  Однажды инженеру компании Боинг позвонили из компании по грузовым перевозкам и осведомились о возможности перевозки слона их самолётом. «Должны ли мы укрепить пол?» – спросил управляющий перевозками. Инженер рассмеялся и ответил: «Не беспокойтесь. Мы конструировали эти полы с расчётом на женщин в туфлях на шпильках». Затем он объяснил, что женщина весом около 45 килограмм ходит на каблуке, сужающемся до полусантиметра в диаметре (или 6 мм на 6 мм) и оказывает давление до 116 килограмм на квадратный сантиметр, что намного превышает давление, которое может оказать слон своими широкими подошвами.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.