Глава 10. Изменение лиц

Мы сами не свои, когда душа

Томится всеми немощами тела.

Шекспир, «Король Лир»

 В 1951 году Веллор стал первой из обычных больниц, открывшей целое отделение для лечения прокажённых пациентов. Когда известие о том, что в больнице Веллора можно вернуть работоспособность клешнеподобной руке, распространилось по округе, прилегающая территория наполнилась пациентами, многие из которых были в состоянии крайней нищеты и жили подаянием. Они расположились во дворе и просили милостыню у ворот больницы. Даже целое отделение не могло бы вместить всех этих людей, и снова наше подчёркнутое внимание к проказе вызвало критику со стороны части персонала больницы.

В то время нас поддерживал известный индийский политик, сторонник движения за независимость, который работал с махатмой Ганди. Д-р Т.Н. Ягадизан сначала приехал в Веллор в качестве прокажённого пациента, наиболее известного из всех, с кем мы до сих пор имели дело. Он вернулся домой, хвалясь своими «новыми руками от Брэнда» и выдвинул мою кандидатуру в комитет, распоряжавшийся кредитным фондом, основанным после смерти Ганди. Ганди всегда проявлял большое сострадание к касте неприкасаемых, – он дал им новое название Хариджане или «дети Божьи», а также к жертвам проказы, многие из которых были выходцами из этой касты. Нарушая табу, он лично лечил прокажённых пациентов неподалёку от своего ашрама. Поэтому было вполне закономерно использовать средства Фонда, составленного из пожертвований, сделанных в память махатмы Ганди на нужды Мемориального фонда для прокажённых его имени, возглавляемого его сыном Девадасом Ганди.

Я был единственным иностранцем в этом комитете. Наши собрания проходили в хижине, в которой Ганди провёл свои последние годы. Мы, подобно йогам, сидели кружком на полу, на обычных соломенных циновках великого человека. Все остальные члены комитета, являвшиеся последователями Ганди и ставшие теперь ведущими политиками, были одеты в грубые хлопчатобумажные дботис. Продолжая практику махатмы, они во время наших обсуждений с помощью латунных веретён пряли пряжу из небольших пучков необработанного хлопка.

Узнав о наших потребностях, они решили на средства Фонда имени Ганди купить большое здание, расположенное рядом с больницей Веллора, чтобы разместить в нём прокажённых пациентов и смягчить проблему нищенства на территории больницы. Сначала соседи, которым не нравилось жить рядом с прокажёнными, бросали в окна камни и опорожнялись у входа. Однако со временем отношения наладились, и наши выздоравливающие и будущие пациенты перешли в другую категорию.

 Новая жизнь

После того как мы научились лечить старые раны и предотвращать появление новых, я надеялся, что наша работа с прокажёнными будет заключаться в рутинных операциях на руках и последующей реабилитации пациентов. Однако возник новый неожиданный кризис, когда некоторые из наших лучших пациентов стали возвращаться в Веллор полные разочарований. Джон Кришнамурти, самый первый доброволец на проведение хирургической операции, был типичным представителем таких пациентов. Когда через несколько месяцев после корректирующей хирургической операции он появился с незапланированным визитом, я его тепло приветствовал, но ответ был неожиданно жёстким. «Что случилось, Джон? – спросил я. – Ты выглядишь прекрасно».

«Доктор Брэнд, эти руки нехороши», – заявил он, будто готовясь произнести целую речь. Я ждал продолжения, но он больше ничего не сказал.

«Что ты имеешь в виду, Джон? – в конце концов, спросил я его. – Они выглядят прекрасно. Ты, несомненно, делал упражнения, так что теперь можешь двигать всеми десятью пальцами. Ты заботился о том, чтобы избежать травм. Мы оба много месяцев работали над этими руками. Я думаю, они прекрасны».

«Да, да, но они не годятся, чтобы просить милостыню», – сказал Джон. Он объяснил, что щедрые индийцы с готовностью подают нищим с характерной «клешнеподобной рукой». Освободив пальцы из этого положения, мы лишили его главного источника дохода. «Теперь люди не подают так же щедро, как прежде. И в то же время никто не даёт мне работы и никогда не сдаст мне комнату». Хотя мы уничтожили бациллы проказы и восстановили подвижность рук, шрамы на лице Джона выдавали в нём прокажённого.

У меня застыл комок в горле, когда Джон рассказал мне об отвержении, с которым он столкнулся во внешнем мире. Когда он пытался сесть в автобус, водители иногда просто физически вышвыривали его. Он, образованный человек, был теперь безработным и бездомным, ночуя на улице. Ему едва хватало подаяния, чтобы купить еды. Что я сделал, восстановив его тело ровно настолько, чтобы разрушить его шансы на получение средств к существованию?

Мы нашли для Джона канцелярскую работу в больнице, но я понимал, что это временное решение проблемы одного единственного пациента. Что делать с другими пациентами, которым были пересажены связки? Возможно, мы разрушили и их жизнь? Я всё проверил и обнаружил, что многие оказались в таком же положении, как и Джон. Было ясно, что наши усилия по восстановлению их рук и ног недостаточно вооружили их для жизни вне больничных стен.

Стало очевидно, что нам нужно нечто переходное, что-то вроде камеры для декомпрессии, чтобы подготовить пациента к внешней жизни. Так возник центр «Новая жизнь». Мы выбрали тенистое место во дворе медицинского колледжа в четырёх милях от города. Если мы рассчитывали вернуть пациентов в их деревни, не имело смысла возводить жилища более сложные, чем те, которые они будут иметь дома, поэтому, используя пятисотдолларовое пожертвование, сделанное отъезжающими миссионерами, мы построили пять простых домиков из кирпича и глины и каждый из них разделили на четыре комнаты. Мы побелили их и покрыли крыши пальмовыми листьями. Мирное поселение, спрятавшееся между лесистых и скалистых холмов, являло полную противоположность суматошной деловой части Веллора.

В 1951 году в центр «Новая жизнь» переехали 30 пациентов. Это были только мужчины, поскольку проказа поражает мужчин гораздо чаще, чем женщин, и к тому же в то время в Индии было не принято смешанное проживание. Мы возделывали большой огород, выращивали цыплят и открыли ткацкую мастерскую. Я организовал плотницкий цех для производства деревянных игрушек и обучал тех, кто потерял пальцы, работать лобзиком с ножным приводом. Вскоре мы производили целый ряд игрушек: животных, поезда, автомобили, рамки для картин, а также составные картинки-головоломки для продажи в городе. (Хотя эти игрушки были лучше, чем все другие, доступные в данной местности, они продавались не очень хорошо, пока мы не предприняли совершенно ненужную меру предосторожности: обработку  игрушек парами формальдегида для их «стерилизации»).

Одно ветхое здание, и прежде существовавшее на месте Центра, я определил под операционную. Комната около трёх квадратных метров со стенами из высушенного на солнце кирпича и черепичной крышей мало походила на сияющее белизной помещение, используемое нами в больнице Веллора. Здесь не было раковины, так что мы должны были мыться перед входом в эту комнату. Мы добавили противомоскитные сетки, кованый алюминиевый экран параболической формы, фокусирующий свет стоваттной лампочки, и усовершенствованный деревянный кухонный стол с держателями для рук и головы, необходимыми в процессе проведения операций. Мы купили пароварку и установили её на керосиновый примус, чтобы использовать в качестве стерилизатора (всё это прекрасно работало до тех пор, пока в пароварке не возникло слишком высокое давление, и она не взорвалась, пробив аккуратную дыру в черепичной крыше размером с крышку от пароварки).

В этой крошечной комнатке я проводил всё больше и больше времени. Здесь мы Эрнестом Фритши разработали лучшие хирургические методы коррекции клешнеобразных рук и свисающих стоп и именно здесь начали по-настоящему постигать проблему, впервые поставленную Джоном Кришнамурти. Для того чтобы подготовить прокажённых пациентов к жизни вне больничных стен, нам следовало радикально изменить свои подходы. Мы должны были оторвать свой взгляд от ограниченной области хирургии рук и ног и увидеть человека в целом.

 Брови

Однажды в Центре появился молодой человек по имени Кумар и представил справку, подтверждающую, что он вылечен от проказы. Я быстро осмотрел его. Мы когда-то занимались его руками, на которых теперь не осталось и следа клешнеподобия и признаков повреждений, а ноги не имели никаких симптомов паралича нервов.

Тело Кумара всегда демонстрировало наличие природного иммунитета к болезни. Бациллы проказы вели себя в его организме обычным образом, прежде всего проникнув в более холодные области лица (лоб, ноздри и уши) и даже достигли волосяных мешочков его бровей. На некоторое время это сделало его кожу блестящей и припухшей. Однако защитные силы организма в сочетании с активным лечением сульфоновыми препаратами уничтожили все бактерии проказы, и теперь кожа лица Кумара почти вернулась в нормальное состояние. Морщины, появившиеся в областях бывших припухлостей, делали его немного старше двадцати пяти лет.

Я мог отметить единственное видимое напоминание о болезни, отсутствие бровей, но это едва ли было достойно внимания. Мне всегда было приятно видеть, когда человек столь успешно справлялся с болезнью, и я поздравил Кумара, что его заботы о себе настолько плодотворны. «Почему вы пришли? – спросил я его после завершения осмотра. – Насколько Вы знаете, мы специализируемся на хирургии рук и ног, а Ваши – в прекрасном состоянии». Кумар указал на свои брови, скорее на то место, где они раньше росли, и рассказал мне свою историю.

До заболевания проказой Кумар владел торговой палаткой на деревенском рынке. Он продавал пакеты с орехом бетель и табак, который скручивал вручную, добавляя к нему гашёную известь. Жителям деревни нравилось жевать эту смесь, называемую пэн, и остановка у палатки Кумара у многих покупателей вошла в привычку. Он обменивался с ними шутками и новостями, продолжая в процессе беседы упаковывать бетель.

Деревенские жители часто проницательнее врачей в определении ранних признаков проказы, и когда кожа Кумара приобрела неестественный блеск, весть об этом быстро распространилась среди покупателей, и торговля заглохла. Больше никто не покупал его товары, и очень немногие останавливались, чтобы поговорить с ним. Кумар, слишком гордый, чтобы стать попрошайкой, закрыл свою палатку и отправился в ближайший лепрозорий.

Вернувшись через несколько лет в деревню со справкой, что вылечен от проказы, он думал, что может вновь заняться торговлей. У него не осталось никаких признаков болезни, кроме отсутствия бровей. Однако для суеверной деревенской толпы одного этого признака было достаточно, чтобы изгнать его. Справка не производила на них никакого впечатления. Он обязан был выглядеть здоровым. Он должен был отрастить брови.

«Никто не будет покупать у человека без бровей, – печально сообщил мне Кумар. – Пожалуйста, доктор, не могли ли бы вы сделать мне какие-нибудь брови? Я не могу стоять перед покупателем, который выискивает волосинки, удостоверяющие его в том, что я чист».

Я слушал Кумара со смешанным чувством. Хотя его история тронула меня, у меня определённо не было желания удариться в пластическую хирургию. У нас была очередь из кандидатов на корректирующие операции. У многих пациентов были парализованы руки, и мы могли это исправить. Требование новых бровей казалось таким ничтожным. И всё-таки я вспомнил урок, полученный от Джона Кришнамурти. Если мы не найдём способа вернуть пациентов к нормальной жизни в их деревнях, то создадим постоянную группу нуждающихся и зависимых людей. Если состояние лица создаёт препятствия к общению, мы должны найти способ устранить этот недостаток.

Кумар остался в Центре «Новая жизнь» на несколько дней, пока я изучал методы пластической хирургии, чтобы выбрать один из них, подходящий для данного случая. Японцы разработали метод пересадки волос, при котором они пересаживали отдельные волосинки, фолликулу за фолликулой, подобно высаживанию рассады риса в поле. Другая методика, не требующая так много времени как предыдущая, заключалась в пересадке кусочков волосистой кожи головы, соответствующих по форме бровям на новое место. Если нам удастся сохранить систему кровоснабжения этих кусочков, трансплантат гарантирует Кумару такие же пышные брови, как и густые чёрные волосы на его голове. Я объяснил ему, что мы будем делать, и он с энтузиазмом согласился.

Фокус был в том, чтобы найти кусочек волосистой части головы, связанный с кровеносными сосудами достаточно длинными, чтобы они доставали до бровей. Перед операцией я коротко постриг Кумара и заставил его пробежаться. Через пятнадцать минут, когда он поднялся по лестнице в мой кабинет, сердце его колотилось, и я смог увидеть артерии, пульсирующие под кожей его головы. С помощью маркера я проследил его височные артерии, выбрал длинные ответвления и очертил две зоны в форме бровей на каждой стороне его бритой головы.

На следующий день Кумар лежал на деревянном операционном столе. Я вырезал отмеченные мною заплатки для бровей и отделил их от скальпа. Всё ещё связанные с артериями и венами, они болтались как две мыши, подвешенные за хвосты. Затем я удалил кожу с места бывших бровей и проделал туннели под кожей от каждой брови до разреза в скальпе. Используя длинные щипцы, я через туннель ухватился за свисающие заплатки и осторожно протащил их к новым местам, обрамляющим глаза Кумара. Пересаженные кусочки волосистой части головы выглядели такими большими, что я хотел их слегка подрезать, но боялся задеть изгибающиеся артерии, которые должны были поддерживать жизнедеятельность бровей.

Мне не следовало беспокоиться об их размере. Когда повязки были удалены, Кумар пришёл в восхищение от своих новых бровей. По мере роста волос на бровях его восторг возрастал. Когда я объяснил, что ему нужно будет подстригать свои новые брови, а иначе они вырастут такой же длины, как и волосы на голове, Кумар продолжал настаивать на том, чтобы отрастить их длиннее. Перед его отъездом из Веллора кустистые брови нависали прямо над глазами.

В конце концов, Кумару пришлось всё-таки подстригать свои брови. Однако в его родной деревне их великолепие произвело сенсацию. Бывшие покупатели выстраивались в очередь, чтобы посмотреть на брови Кумара, и на этот раз, когда он показал свою медицинскую справку, подтверждающую тот факт, что он излечен от проказы, ему поверили.

 Носы

Наши эксперименты с бровями Кумара открыли новое направление корректирующей хирургии лица. В следующий раз мы столкнулись с носами. Отсутствие бровей было мелкой проблемой по сравнению с «седловидными» носами, уродовавшими многих пациентов.

Поскольку бациллы проказы предпочитают холодные области организма, нос превращается в главное место битвы. Ответом организма на нашествие противника становится воспаление, которое может заблокировать пути поступления воздуха. Со временем слизистая оболочка портится от вторичной инфекции, и нос может вообще исчезнуть. Выдающийся гребень хряща исчезает, оставляя изъязвлённую заплатку из кожи  и расширенные ноздри, открытые непосредственно наружу. Возникало, по меньшей мере, отталкивающее чувство, когда вы смотрели на лицо прокажённого и видели его носовые отверстия.

В Индии каждый знает, что провалившийся нос является признаком проказы. Некоторые верят, что носы просто «отгнивают» точно также как пальцы ног и рук, так что любой человек с такими отметинами на лице сталкивается с презрением и гонениями. Женщины с такими носами не могут выйти замуж, даже если они уже не больны проказой и у них нет других следов болезни.

Чем больше пациентов с лицевыми деформациями приходили в нашу клинику, тем большую благодарность я испытывал за то, что во время войны в Лондоне хотя бы немного познакомился с пластической хирургией. Один из пионеров в этой области, сэр Арчибальд Мак-Индоэ, получил всеобщее признание во время Второй мировой войны за свои героические усилия по восстановлению обожженных лиц лётчиков Королевских военно-воздушных сил, и я завершал своё обучение на некоторых из этих сбитых воздухоплавателях.

В те дни, до появления капиллярной микрохирургии, кожные трансплантаты с области живота и груди пересаживали в две стадии. При этом в качестве промежуточного объекта использовали руку. Пластический хирург срезал полоску кожи, скажем, с живота, оставляя один её конец связанным с прежней системой кровоснабжения и присоединяя другой конец к запястью руки. Рука была присоединена к животу в течение трёх недель, чтобы за это время образовалась новая система кровоснабжения между трансплантатом и рукой, после чего хирург отсоединял кусочек кожи от живота и присоединял его к новому месту на лбу, щеке или на носу, используя руку для поддержания кровоснабжения. В конце концов, между трансплантатом и лицом пациента образовывалась система кровоснабжения, так что полоску кожи можно было отсоединить от руки. Для молодых студентов-медиков обстановка в палатах Арчи казалась необычной и увлекательной: казалось руки росли из голов, длинные скрученные полоски кожи тянулись из носовых впадин, подобно хоботам слонов, а временные веки, из кусочков слишком толстой кожи, невозможно было открыть.

Наша клиника временно действовала по методу Арчи, используя для восстановления носов прокажённых пациентов двухстадийную трансплантацию. Во многих отношениях кожа живота по своей сути не подходила к пластике носа: толстая и негибкая, она делала вновь сформированный нос не намного лучше, чем прежний, седловидный. И, тем не менее, хотя в результате этих первых грубых попыток прекрасных носов не получалось, по крайней мере они не были похожи на носы, изуродованные проказой, поэтому пациенты покидали нас удовлетворёнными.

Потом я узнал о новой методике, которая была во многом похожа на мою по пересадке бровей. Мы поднимали кожу лба, как единый кусок, оставляя действовать кровоснабжение, и перемещали его вниз, чтобы сформировать новый нос, присоединяя кожу к краям разреза, где находился старый нос. (Чтобы заполнить оголившиеся области лба мы использовали фрагменты кожи с бедра.)1 Пациенты, казалось, были даже ещё более довольны получающимися новыми носами, однако наша команда хирургов не разделяла их энтузиазма. На лбу оставался шрам, а толстые края нового носа не сливались воедино с тонкой кожей щёк. Иногда это выглядело так, будто кто-то прилепил к лицу нос из глины.

Другой британский пластический хирург сэр Гарольд Джиллис обучил нас гораздо лучшему способу. Он приехал в Бомбей в предпенсионном возрасте по приглашению д-ра Н.Х. Антиа, местного пластического хирурга, получившего образование в Англии. Столкнувшись с прокажёнными пациентами в Бомбее, Джиллис вспомнил метод, который много лет назад испробовал на прокажённых пациентах во время своей поездки в Аргентину. Джиллис, возможно, был первым хирургом, который проводил операцию на носу прокажённого пациента, и по предложению д-ра Антиа они вдвоём прибыли в Веллор обучить нас этому методу.

В Аргентине Джиллис обратил внимание, что бациллы проказы внедряются в слизистую оболочку носа, повреждая её гораздо сильнее, чем кожу. Возникающее воспаление разрушает хрящ, а без хряща, поддерживающего свод, кожа схлопывается, подобно палатке без каркаса. «Зачем пересаживать кожу, если там, на месте, уже есть прекрасная кожа, которая никак не используется?» – задался вопросом Джиллис. «Слизистая оболочка разрушена, но вы всегда можете заменить её трансплантатами, когда будете восстанавливать нос из его собственной кожи».

Мы подготовили пациента к операции. Глядя на его сморщенный нос, мне было трудно представить, что из этого сморщенного клочка кожи можно получить нечто стоящее. Джиллис взял в руки скальпель и приступил к показу. Отогнув верхнюю губу, он сделал надрез во рту между зубами с десной и губой до тех пор, пока не смог поднять губу достаточно высоко, чтобы открыть носовые отверстия. Он отсоединил всю верхнюю губу, а потом и нос от лицевых костей. «Теперь смотрите», – сказал он. Взяв бинт и разматывая его дюйм за дюймом, он постепенно заполнял им полость сморщенного носа. Как по мановению волшебной палочки кожа растягивалась, приобретая форму настоящего носа. Я едва мог поверить своим глазам. Верхний слой кожи носа расправился подобно пузырю, выдутому из маленького кусочка жевательной резинки. Джиллис уверил нас, что при соответствующей поддержке нос сохранит свою новую форму.

Следующие несколько лет мы экспериментировали с поддерживающими конструкциями. Мы использовали имеющие форму носа пластиковые шины, потом акриловые, потом костные трансплантаты из края тазовой кости. Для пациентов, у которых кровоснабжение тканей носа, поддерживающих костные трансплантаты, было недостаточным, мы позаимствовали материал у дантистов. Мы научились формировать мягкий тёплый восковой шаблон любой формы. Пациент мог выбрать себе нос по ходу дела: «Немного длиннее и не такой широкий, пожалуйста». В соответствии с такой восковой моделью мы формировали постоянную перегородку, сделанную из используемого дантистами розового материала. Зубопротезная проволока, прикреплённая к зубам, удерживала сооружение на месте.

Сегодня многие из прокажённых пациентов в Индии и в других странах разгуливают с носами, снаружи выглядящими совершенно нормальными, которые поддерживаются искусственными перегородками. Новые носы служат им хорошо до тех пор, пока пациенты соблюдают немного необычные гигиенические процедуры: они периодически должны вынимать искусственную перегородку для чистки, чтобы удалить чужеродные материалы и предотвратить возникновение инфекции. Благодаря способу, посредством которого мы покрыли обе стороны слизистыми мембранами, разрез между верхней губой и челюстью не зарастал, и пациенту было просто отвернуть верхнюю губу и вытащить ярко-розовый держатель носа. Ткань носа возвращалась в своё прежнее плоское, сморщенное состояние, чтобы обрести форму после того, как чистый держатель вновь оказывался на месте.

Как пересаженные брови, так и искусственные носы привели к немедленному результату: общество приняло прокажённых пациентов в свою среду. Я помню одну очень хорошенькую молодую женщину, пришедшую в Веллор без малейших отметин или узелков на лице за исключением полностью провалившегося носа. Её семья старательно пыталась найти ей жениха, но безрезультатно. Эта женщина выбрала именно тот нос, который хотела: тонкий изящный, который, как она уверяла нас, выглядел намного лучше её настоящего носа. Несколько месяцев спустя она прислала мне свою свадебную фотографию. Её вылечили от проказы, а теперь и следов от неё не осталось.

 Веки

Экспериментируя с различными способами восстановления рук и ног и улучшения внешнего вида лиц пациентов, мы пренебрегали одним из наихудших последствий проказы – слепотой. Когда я впервые начал работать с прокажёнными пациентами, старожилы говорили мне, что слепота, как и паралич и распад тканей, была трагическим, но неизбежным следствием болезни. Восемьдесят процентов прокажённых пациентов имели какие-либо повреждения глаз, и эксперты в этой области считали, что проказа стоит на четвёртом месте в мире среди причин, приводящих к слепоте.

Как я уже упоминал, слепота доставляет необычайные трудности прокажённым пациентам, потерявшим чувство осязания и ощущение боли. Однажды я наблюдал слепого пациента, потерявшего чувствительность пальцев рук. Чтобы одеться, он наклонялся над одеждой и прикасался к ней всё ещё сохранившими чувствительность губами и языком, чтобы сориентироваться и понять, где рукава, пуговицы и петли. Ему потребовался целый час, чтобы одеться. Слепой, потерявший чувствительность, не может читать по Брайлю или узнавать друга по лицу, касаясь его своими пальцами. Ему трудно двигаться по комнате, заставленной мебелью. Такие ежедневные занятия, как приготовление пищи, становятся практически невозможными для того, кто не видит и не может чувствовать опасности.

Вне всяких сомнений, слепота является наиболее пугающим итогом проказы. Мне говорили, что страх слепоты приводит многих пациентов к попытке самоубийства. Один из наших пациентов, который уже ослеп на один глаз, сказал совершенно открыто: «Я потерял свои руки и ноги, однако это не очень страшно, пока я могу видеть. Слепота – это совсем другое. Если я ослепну, то жизнь потеряет для меня всякий смысл, и я сделаю всё, чтобы покончить с нею».

Первые систематические исследования начала слепоты у прокажённых пациентов провела моя жена. Маргарет, до своего приезда в Веллор, была семейным врачом. Но в Веллоре она занялась офтальмологией, поскольку штат медицинского колледжа был чрезвычайно ограничен, и не было никого, кто бы этим занялся. Она быстро освоила операции по удалению катаракты и вскоре организовала в ближайших деревнях конвейерные «глазные лагеря». Работая в арендованном здании школы или даже под деревом на открытом воздухе, хирургическая бригада ежедневно выполняла от 100 до 150 операций по удалению катаракты. Именно в таких лагерях Маргарет впервые узнала о проблемах с глазами у прокажённых пациентов.

«Я только что закончила операцию и укладывала оборудование в автобус, чтобы вернуться домой, – вспоминала она, – когда заметила группу людей, сидящих в сорока ярдах от меня. Я спросила одного из рабочих, не являются ли они опоздавшими пациентами, нуждающимися в осмотре. «А, это всего лишь прокажённые», – ответил он. Тем не менее, я предложила, их осмотреть, чем сильно удивила моего ассистента и самих прокажённых».

«В Индии я сталкивалась со всеми видами глазных проблем, но никогда в жизни не видела таких глаз, как эти. Поверхность глаза, обычно влажная и прозрачная, была затянута толстым слоем белой зарубцевавшейся ткани. Я светила фонариком в глаз и не получала никакого отклика. Они были совершенно и бесповоротно слепы. Двое младших были на пути к слепоте, но ещё не совсем ослепли, и я убедила их поехать со мной в Веллор для госпитализации».

Эта встреча определила для Маргарет работу всей её жизни. Она знала, что бациллы проказы предпочитают собираться  в роговице, одной из самых холодных частей тела, и что подходящие лекарства могут приостановить разрушительные процессы. Кортизоновые капли помогали сдерживать острое воспаление и иногда спасали глаз. Выкапыванием мелких капель индийских чернил на белую зарубцевавшуюся ткань на роговице Маргарет смогла уменьшить яркий блеск, мучавший некоторых из прокажённых пациентов. Все эти меры, однако, поблекли рядом с самым выдающимся из сделанных ею после осмотра сотни прокажённых пациентов наблюдений: многие ослепли просто оттого, что не моргали.

Рефлекс моргания – один из самых чудесных в человеческом теле. Нет более чувствительных болевых рецепторов, чем рецепторы на поверхности глаза: изогнутая ресница, частичка пыли, вспышка света, клубы дыма и даже громкий звук порождают немедленную мышечную реакцию. Веки закрываются, натягивая на уязвимый глаз предохранительную кожу и захватывая ресницами любые посторонние частицы.

Но ещё более удивителен действующий в течение всего дня рефлекс периодического моргания, при котором примерно каждые 20 секунд веки открываются и закрываются, чтобы глаза были постоянно смазаны. Блестящая смесь масла, слизи и прозрачной жидкости, известной нам как слёзы, обеспечивает роговицу средством увлажнения и очистки. Без такой смазки поверхность роговицы высыхает и становиться более восприимчивой к повреждениям и изъязвлению.

Маргарет заметила, что некоторые прокажённые пациенты никогда не моргают. Их пристальный взгляд вызывает беспокойство. В полости нижнего века у них постепенно скапливаются слёзы, которые потом проливаются. В пыльном воздухе Индии клетки роговицы прокажённых, по щекам которых впустую текут слёзы, лишены увлажняющего противоветрового щита, предоставляемого моргающими веками.

Маргарет обнаружила, что проказа препятствует рефлексу моргания двумя путями. О первом пути мы уже знали после анатомирования в Чинглепуте и моего исследования фрагментов опухших нервов. Из-за повреждения нерва у некоторых прокажённых пациентов (около 20%) возникает паралич мышц глазных век, так что они теряют способность моргать. Эти пациенты спят с широко открытыми глазами, и их роговица медленно высыхает и постепенно разрушается. Маргарет продемонстрировала мне воздействие частичного паралича на одного мальчика: его левый глаз моргал, как положено, в то время как правый оставался открытым.

Мы, однако, не представляли, что гораздо больше пациентов страдает от последствий уже знакомой нам потери чувствительности к боли. Попробуйте прекратить моргать и через минуту вы ощутите лёгкое беспокойство. Прежде чем кричать, боль шепчет. Продолжайте держать глаза открытыми, и беспокойство постепенно перерастёт в сильную боль, заставив вас моргнуть. Потерявшие чувствительность прокажённые пациенты не получают таких болевых сигналов. Бациллы повреждают тончайшие болевые рецепторы, провоцирующие моргание точно так же как нервы в кончиках пальцев их рук и ног. Бездействующие рецепторы на поверхности глаза никогда не приводят в действие рефлекс моргания.

Вскоре Маргарет увидела, что происходит с пациентом, чьи глаза нечувствительны к боли: мужчина энергично тёр свои открытые глаза рукой с большими, жёсткими мозолями. Неудивительно, что её пациенты слепли.

Исследования Маргарет подтвердили, что в большинстве случаев слепота прокажённых пациентов вызвана не последующим заражением, а скорее является побочным эффектом разрушения нервов. Она решила, прежде всего, начать работу с пациентами, потерявшими чувствительность, но не потерявшими свои двигательные нервы. Для этой большой группы решение казалось простым: необходимо регулярно их осматривать и научить моргать сознательно, поскольку не действует рефлекс. Если она расскажет молодым пациентам об опасности, они, безусловно, научаться моргать хотя бы раз в минуту. Альтернативой этому была слепота.

Полная надежд, Маргарет начала просветительскую кампанию среди этих пациентов, обучая их моргать каждый раз, когда она показывала карточку к картинкой. Они с энтузиазмом следовали за ней час или два, однако дальше, в течение дня, она снова видела те же широко открытые немигающие глаза. Она пробовала использовать кухонные таймеры, звонки и другие подобные приспособления. Они тоже действовали только какое-то время, потом пациенты либо теряли интерес, либо привыкали к сигналу. Она надевала на пациентов защитные очки, чтобы оградить их глаза от посторонних объектов, однако им продолжало не хватать всех преимуществ моргания.

Отчаявшись, мы исследовали хирургические методы, которые могли бы помочь прокажённым пациентам. Сэр Гарольд Джиллес изобрёл изысканную методику, помогающую людям с периферическим параличом лицевого нерва, у которых также были проблемы с мышцами, ответственными за моргание. Его новаторская методика давала надежду даже тем, у кого веки были полностью парализованы. Она заключалась в отсоединении одного конца части височной мышцы, контролирующей фиксацию челюсти и процесс жевания, и присоединении его к нитке идущего через веки валика. Такое приспособление упрощало пациенту процесс сознательного моргания, ибо теперь та же мышца контролировала как процесс жевания, так и моргания. Маргарет требовалось всего лишь научить своих пациентов время от времени сжимать зубы – или ещё лучше, жевать резинку, тогда глаза будут получать необходимую им смазку.

Методика работала хорошо, и она до сих пор широко используется в Индии. Если пациент, выходя на улицу в пыльный день, добросовестно жуёт жвачку, его глаза получают необходимую защиту. В результате операции возникает необычный побочный эффект – человек быстро моргает, пережёвывая мясо, – однако сознательный пациент обычным жеванием буквально ставит барьер на пути слепоты.

Увы, мы постоянно получали напоминание никогда не недооценивать вклад боли. Решение двигательных проблем по восстановлению способности пациентов моргать не решило сложной проблемы потери чувствительности. Даже наши наиболее добросовестные пациенты, которые старались сознательно предотвратить наступление слепоты, совершали ошибки. В том случае, если на поверхности глаз у них не оставалось некоторой чувствительности к боли, предупреждающей их о раздражении или сухости, они забывали моргать или жевать. У них просто отсутствовал мотив: моргай регулярно, иначе будет больно. Они нуждались в принуждении болью.

Когда пациент полностью терял способность ощущать боль, мы вынуждены были обращаться к менее подходящей методике. Используя нитку с иголкой, мы крепко зашивали уголки верхнего и нижнего век, оставляя в центре достаточно места, для того чтобы пациент мог видеть. Поскольку открытой оставалась лишь небольшая часть глаза, смазывающие слёзы собирались вокруг роговицы и омывали её, хотя пациент и не моргал. Пациентам не нравилось такое изменение их внешнего вида, как и всё, что заставляло их выглядеть необычно, но, по крайней мере, сохранялось их зрение. Даже теперь эта простая методика, являющаяся слабой заменой безмолвствующих болевых клеток, служит спасению зрения прокажённых пациентов.

Следующая глава

Оглавление

  1. Я узнал этот метод от Джека Пена, известного пластического хирурга из Южной Африки, который перенял его у древнего индуистского хирурга Сусруты, жившего за одиннадцать веков до Христа. Индуистские воины иногда наказывали своих побеждённых врагов, саблями отрезая их носы, а Сусрута изобрёл выдающийся способ пересадки части кожи со лба в область носа.

    Необычное событие 1992 года показало, насколько обычной была такая форма мести. Чтобы исправить историческую несправедливость, Япония согласилась вернуть двадцать тысяч носов, которые были отрезаны её солдатами у корейских солдат и  гражданских лиц во время военного нашествия в 1597 году. Носы наряду с головами некоторых корейских генералов около четырёхсот лет хранились в особом мемориале.

    Мне самому пришлось лечить индийского землевладельца, чьи арендаторы взбунтовались против него и использовали этот древний способ наказания, отрезав ему саблей нос и верхнюю губу. Весьма неопытный хирург попытался использовать метод Сусруты для перемещения куска кожи со лба, чтобы сформировать новый нос и верхнюю губу мужчины. Для того чтобы получить достаточно длинный лоскут кожи, он включил кусок волосистой части головы, расположенный надо лбом, сложил кожу вдвое, чтобы образовать обратную сторону губы. (Побрив прежде всего голову пациента он, вероятно, не осознавал, что использует кожу волосистой части головы.) Теперь через год пациент пришёл к нам в мучении. Колючие волосы росли у него во рту, царапая его опухшие и кровоточащие дёсны всякий раз, когда он говорил или ел. Мы заменили эту волосатую кожу слизистой мембранной тканью с внутренней части его щёк, что сделало бывшего землевладельца намного счастливее.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.