Глава 15. Изготовление парашюта

Ум сам по себе и в самом себе может создать

Небеса из ада и ад из небес.

Джон Милтон, «Потерянный рай»

 

            Если бы я обладал властью полностью уничтожить физическую боль, я бы этой властью не воспользовался. Работая с лишёнными боли пациентами, я понял, что боль защищает нас от саморазрушения. В то же время я знаю, что боль сама может разрушать, и это может подтвердить простое посещение центра хронической боли. Неумеренная боль поглощает физические силы и душевную энергию, и может начать управлять всей жизнью человека. И большинство из нас проживает свои дни где-то между двумя крайними точками: полной нечувствительностью к боли и непрекращающейся хронической болью.

            Положительной стороной третьей стадии боли, сознательной реакции на неё, является то, что она позволяет нам заранее подготовиться к боли. Гипноз и эффект плацебо доказывают, что сознание имеет внутренние силы, способные контролировать боль. Нам нужно только научиться пользоваться этими ресурсами. Наблюдаемые мною по долгу службы различные реакции – некоторые пациенты встречали боль героически, некоторые переносили её стоически, некоторые сжимались в раболепном ужасе – доказали мне, что необходима соответствующая предварительная подготовка.

            Мне нравится идея «страховки от боли»: мы можем заранее вносить страховые взносы задолго до начала приступа боли. Как сказал один врач из телевизионного сериала Билла Мойерса «Исцеление и сознание»: «Вы же не хотите ткать ткань для парашюта непосредственно перед прыжком с самолёта. Вы хотите, чтобы её день за днём ткали с утра до вечера. И когда потребуется, она сможет вас выдержать». Действительно, хуже всего думать о боли во время её атак, потому что боль уничтожает объективность. Я большей частью готовился к боли, когда был здоров, и полученное мною понимание боли помогло подготовиться к последующим неприятностям.

            Во время работы с прокажёнными пациентами в Индии я впервые осознал ценность дара боли, и впоследствии старался передать это чувство своим шестерым детям. Возможно ли научить ребёнка ценить боль? Я хотел это узнать. После нескольких неудач я сделал вывод, что испуганный пятилетний ребёнок, плачущий от вида собственной крови, не воспринимает такую информацию. Мои дети, казалось, были более восприимчивы к предметному уроку, когда травму получал я.

            «Больно, папа?» – спрашивали дети, когда я промывал порез на руке и намыливал его мылом. Тогда я объяснял, что да, больно, но именно это и хорошо. Чувствительность заставит меня быть впредь более внимательным. Я на несколько дней прекращу прополку в саду, чтобы дать отдых пораненной руке. Боль, подчёркивал я, даёт мне большое преимущество по сравнению с нашими друзьями Немо, Саданом и другими прокажёнными пациентами. Моя рана заживёт быстрее, с меньшей вероятностью осложнений просто потому, что я чувствую боль.

            Если теперь я попрошу своих взрослых детей вспомнить наиболее запомнившийся им урок о боли, возможно, все они вспомнят один и тот же эпизод, произошедший в Индии. Каждое лето вся наша семья загружалась в автомобиль и ехала 450 километров  высоко в горы в волшебное место Нилгири, район девственных джунглей, до сих пор патрулируемый тиграми и пантерами. Наш летний дом, сдаваемый нам в аренду управляющим чайной плантации, работники которой на это время становились нашими пациентами, был расположен среди горных озёр и лугов в 50 километрах от ближайшего города. Семья Веббов, наших коллег из Веллора, часто отдыхала вместе с нами, и именно педиатр Джон Вебб преподал нам запоминающийся урок о боли.

            Однажды во время езды на мотоцикле по извилистой немощённой горной дороге, Джон, стараясь избежать столкновения с собакой, вынужден был повернуть так резко, что колесо налетело на скалу, и мотоцикл ушёл из под него. Джон упал недалеко от мотоцикла, но по инерции его протащило по каменистой тропинке. Хотя травмы Джона были всего лишь царапинами и синяками, грязь и кусочки камней проникли глубоко внутрь ран.

            Зная моё отношение к боли, Джон был счастлив позволить мне использовать себя в качестве наглядного пособия для урока детям. «Пол, ты знаешь, что делать, – сказал Джон. – И не обращай внимания на то, что дети будут смотреть». Он лёг на кушетку, дети окружили его, а я принёс таз, обыкновенное мыло и жёсткую щётку для волос. Обезболивающего я ему не мог предложить.

            Во время Второй мировой войны Джон был офицером медицинской службы в войсках, расквартированных в Италии. Он настойчиво напоминал медицинскому персоналу о важности удаления каждой частички грязи из раны, чтобы предотвратить заражение. Сейчас наступила его очередь. Он стиснул зубы, и его лицо исказила гримаса. Я тёр открытые раны намыленной щёткой, а наши дети дополняли сцену звуковыми эффектами: «О-о! Ух! Я не могу этого видеть. Неужели не больно

            «Продолжай, Пол, продолжай», – говорил Джон сквозь стиснутые зубы, когда чувствовал, что я останавливаюсь. Я тёр до тех пор, пока не осталось ничего кроме чистой розовой кожи и кровоточащего в глубине дермиса, а потом наложил повязку с успокаивающей антисептической мазью.

            В последующие несколько дней детям был преподан краткий курс физиологии, во время которого мы с Джоном изложили волшебные исцеляющие свойства крови, кожи и их замечательных составляющих. Он не принимал ни аспирина, ни других обезболивающих, и мои дети узнали, что боль можно переносить. Может быть самым важным было то, что они увидели Джона, воспринимающего боль, как важную часть процесса выздоровления. Ежедневно он снимал бинты, чтобы проверить, как идёт заживление, а потом сообщал нам о том, что он чувствует. Его тело разговаривало с ним на языке боли, заставляя его предпринимать дополнительные предосторожности. Он пережёвывал пищу медленно и размеренно. Спал на спине или на одном боку. И оставшуюся часть отпуска не подходил к мотоциклам.

            Мои дети усвоили информацию слишком хорошо. Вскоре после нашего возвращения из отпуска в Веллор я вешал на стене картину и ударил молотком по своему большому пальцу. Бросив молоток, я начал прыгать по комнате, сжимая повреждённый палец. «Благодари Бога за боль, папочка! – крикнул мне мой сын Кристофер. – Благодари Бога за боль».

 Благодарность

            Понимание того что то, о чём мы думаем, и что чувствуем, оказывает влияние на здоровье нашего тела, постепенно проникло в сознание медиков. Каждый молодой врач узнаёт об эффекте плацебо. И благодаря популярным авторам, таким как Билл Мойерс, Норман Казинс и доктор Берни Сигел, большая часть населения тоже узнала о том, какую роль в выздоровлении могут играть эмоции. Как прокомментировал один ироничный обозреватель: «Иногда более важно знать, что за человек подхватил инфекцию, чем какую инфекцию он подхватил».

            Доктор Ганс Селье был настоящим первопроходцем в открытии влияния эмоций на здоровье, и частично благодаря его влиянию я считаю чувство признательности первым шагом в процессе подготовки к боли. В своей Монреальской лаборатории Селье долгие годы экспериментировал на крысах, чтобы выяснить, что наносит ущерб телу. Он написал тридцать книг на эту тему, а всего о «синдроме стресса», который он впервые описал в 1936 году, было опубликовано свыше ста тысяч статей. Селье наблюдал, что психологический стресс заставляет организм производить дополнительные количества адреналина (эпинефрина), ускоряющего частоту сердцебиения и дыхания. Мышцы напрягаются, а напряжение может вызвать головные боли и боли в спине. При исследовании корней стресса Селье обнаружил, что такие факторы, как беспокойство и депрессия могут инициировать приступы боли или усилить уже существующую боль. (По данным Американской академии семейных врачей две трети визитов к этим врачам связаны с симптомами, вызванными стрессами.)

            Подводя в конце жизни итоги своих исследований, Селье назвал мстительность и горечь наиболее вероятными источниками высокого уровня стресса у человека. Он также заключил, что в противоположность этому благодарность является реакцией, наиболее благоприятной для здоровья. Я согласен с Селье ещё и потому, что чувство признательности ко многим достоинствам боли сильно изменило мою собственную точку зрения.

            Я заметил, что люди, видящие в боли врага, инстинктивно реагируют с горечью или мстительностью – Почему я? Я не заслужил этого! Это несправедливо! – что приводит к эффекту порочного круга и усиливает боль. «Думайте о боли, как о доставляемом вашим телом известии про жизненно важный для вас объект, – говорю я своим пациентам. – С самого первого приступа боли остановитесь и прислушайтесь к боли, и при этом постарайтесь быть действительно благодарными. Тело использует язык боли, потому что это наиболее эффективный способ привлечь ваше внимание». Я называю такой подход «подружиться» с болью: принять то, что обычно воспринимается враждебно, смириться, а потом радушно приветствовать.

            Среди учёных и медицинских работников Карвилла радикальное изменение во взглядах произошло после того, как они ежедневно видели доказательства преимуществ наличия боли как в палатах пациентов, так и в лаборатории. Вне всяких сомнений они научились ценить дар боли и относиться к нему с благодарностью. Сейчас если кто-либо из нас вынужден терпеть длительную боль, то могут появиться страх и депрессия. Мы можем молить об облегчении своего состояния. Но я сомневаюсь, что может быть поколеблено основание нашей веры в то, что болевая система разумна и мудра.

            Я вижу иронию в том, что как врач (за исключением случаев работы с лишёнными боли пациентами) должен полагаться на жалобы своих пациентов на боль, ибо сама боль является моим главным путеводителем в постановке диагноза и в последующем лечении. Одной из причин того, что некоторые виды рака более губительны, чем другие, является тот факт, что они затрагивают менее чувствительные к боли части тела. Рак такого органа, как лёгкие или внутренней части груди незаметен для пациента, и врач может не распознать его до тех пор, пока тот не распространиться на такой чувствительный орган как плевра, лёгочная мембрана. К этому времени рак может войти в кровоток и дать метастазы за пределами досягаемости местной терапии.

            Я люблю напоминать себе и другим, что даже в процессах жизнедеятельности тела, обычно воспринимаемых враждебно, мы можем найти повод для благодарности. Большинство неудобств проистекает от защитной системы тела, а не от самой болезни. Когда инфицированная рана краснеет и выделяет гной, покраснение и опухание тканей происходят от внезапного прилива крови к повреждённому месту. Общая лихорадка ускоряет кровообращение, создавая неблагоприятные условия для многих бактерий и вирусов.

            В действительности практически любая деятельность тела, на которую мы смотрим с раздражением или отвращением – волдыри, мозоли, лихорадка, чихание, кашель, рвота и, конечно, боль – это обычные проявления системы самосохранения организма. Президент Джордж Буш был смущён, когда его вырвало на приёме во время визита в Японию. Однако, скорее всего, он должен быть благодарен организму за это. Меня приводит в изумление физиологический механизм, осуществляющий процесс рвоты, призывающий ряд мышц решающим образом изменить свою функцию на противоположную: предназначенные для того, чтобы проталкивать пищу вниз по желудочно-кишечному тракту, они перегруппировываются для того, чтобы извергнуть непрошенных завоевателей. Как узнал президент Буш, при возникновении опасности рефлекс действует от нашего имени независимо от обстоятельств. Точно также и чихание с почти ураганной силой резко и неудержимо удалит чужеродные объекты и микробы со слизистой оболочки носа. Даже самые неприятные проявления организма означают его борьбу за здоровье.

            Благодарность стала моей рефлекторной реакцией на боль особенно, и я могу свидетельствовать, что это фундаментальное изменение отношения действительно изменило воздействие боли на меня. Меня больше не раздражает, когда  утром я испытываю очередной приступ своей хронической болезни. Я могу морщиться и стонать, пытаясь одеться, но в то же время я прислушиваюсь к известию о боли. Она напоминает мне, что будет лучше, если я не буду наклоняться, но буду ставить ноги одну за другой на стул, чтобы надеть носки или завязать шнурки. Она также намекает на то, чтобы я изменил своё расписание и больше времени уделил отдыху или упражнениям, помогающим размять закостеневшие суставы. Насколько возможно я следую её советам, поскольку знаю, что у моего тела нет более верного защитника, чем боль.

            Недавно после переноски чемодана во время длительного заморского путешествия у меня был особенно болезненный приступ в связи с защемлением нерва спины. Сначала благодарность, как ответная реакция, пряталась в дальних закоулках сознания. Я чувствовал себя раздражённым и расстроенным. Однако, когда я понял, что боль не готова отступать, решил сознательно использовать то, что знал о благодарности. Я начал размышлять о различных частях своего тела, составляя своего рода перечень благодарностей.

            Я согнул свои пальцы и подумал о слаженной работе пятидесяти мышц, множестве тонких связок и миллионах послушных нервных клеток, благодаря которым такое движение стало возможным. Я сосредоточился на своих суставах и поразмышлял над изумительной инженерной конструкцией лодыжек, плеч и бёдер. Автомобильные подшипники при подходящей смазке выдерживают семь-восемь лет, мои же работают больше семидесяти, их смазка обновляется сама собой без остановки на ремонт.

            Я глубоко вздохнул и представил мешочки в своих лёгких, улавливающие крошечные частички кислорода и деловито присоединяющие их к клетке крови для транспортировки к мозгу. Сотни тысяч раз в день сокращаются мышцы моего сердца, перемещая это топливо к месту назначения. Я делал вдох за вдохом, обеспечивая функционирующие клетки своего тела свежим чистым воздухом. После десяти глубоких вдохов я почувствовал лёгкое головокружение.

            Мой желудок, селезёнка, печень, поджелудочная железа и почки работали так эффективно, что я не помнил об их существовании. И тем не менее я знал, что в экстренном случае они найдут способ подать мне сигнал тревоги, даже если им придётся использовать трюк с одалживанием болевых клеток у соседних тканей.

            Я закрыл глаза и на мгновение представил мир без зрения. Я протянул руку и коснулся листьев, коры и травы вокруг себя, ощущая своими пальцами их строение. Я подумал о своей семье и одно за другим вспомнил все лица, восхитившись способностью своего мозга извлечь их из памяти. Потом я открыл глаза, и внезапно на меня нахлынули волны света.

            Даже не в самый лучший из своих периодов (семьдесят прожитых лет и болезнь) моё тело предоставляло неоспоримые причины для благодарности и даже восхваления. Мне не приходило в голову жаловаться на Бога за испытываемое мной недомогание; я слишком хорошо знал о жуткой альтернативе жизни без боли.

            В конце перечисления своего длинного списка я перевёл внимание на больное место. Я подумал о позвоночнике, так хорошо спроектированном, что та же самая базовая конструкция может поддерживать и более чем двухметровую шею жирафа. Я вспомнил свою самую сложную хирургическую операцию, когда мне пришлось вырезать крошечные нити из пучка нервов в спинном мозге. Такой лабиринт – небольшое отклонение скальпеля, и мой пациент никогда не сможет ходить. Один из этих крошечных нервов в моей собственной спине уже заставил меня скорректировать положение тела и походку, выбрать другую подушку и позу во время сна, и принять вынужденное решение нанять носильщика для переноски чемодана.

            В ту ночь боль не прошла. Лёжа в постели, я всё ещё ощущал её приглушённую незатихающую пульсацию. Но каким-то образом чувство благодарности вСельело в меня успокоение. Напряжение мышц ослабло. Боль больше не доминировала. То, что казалось врагом, превратилось в друга.

            Циник мог бы сказать: «Это уловки сознания. Ты понизил уровень страха и беспокойства и более ничего». Суть, конечно, именно в этом: боль пребывает в сознании, и то, что его успокаивает, помогает справиться с болью.

 Выслушивание

            Причина, по которой я призываю к благодарности, заключается в том, что сложившееся отношение (продукт сознания) к телу может оказывать огромное влияние на состояние здоровья. Относясь к телу с уважением, восхищением и признательностью, я буду более склонен вести себя так, чтобы поддерживать его здоровье. В своей работе с прокажёнными пациентами я мог привести в порядок их руки и ноги, но скоро понял, что эти улучшения не имеют никакого значения, если сами пациенты не берут на себя ответственность за члены своего собственного тела. Сущность восстановления, а, в конце концов, сущность здоровья – возродить в пациентах чувство причастности своим собственным телам.

            Переехав в Соединённые Штаты, я ожидал, что общество с такими высокими стандартами образования и медицины будет прививать чувство ответственности за своё собственное здоровье. Ситуация оказалась прямо противоположной. В западных странах поразительное количество проблем со здоровьем проистекает из-за выбора образа жизни, демонстрирующего пренебрежение чёткими сигналами организма.

            Мы врачи знаем эту истину, но избегаем вмешиваться в жизнь своих пациентов. Если бы мы были до конца честны, то могли бы сказать: «Прислушивайтесь к своему телу, но более всего прислушивайтесь к боли. Возможно, она пытается вам сказать, что вы насилуете свой мозг постоянным напряжением, уши – слишком громким звуком, глаза – непрерывным просмотром телевизора, желудок – нездоровой пищей, лёгкие – канцерогенными загрязнителями. Внимательно выслушайте известие о боли, прежде чем я дам вам средство избавиться от симптомов. Я могу помочь вам с симптомами, но вы сами должны выяснить причину».1

            Альберт Швейцер однажды заметил, что болезнь быстро покидает его, потому что не находит гостеприимного приёма в его теле. Такой подход для каждого из нас мог бы стать достойной целью, однако сейчас формируется общество, следующее в прямо противоположном направлении. Каждый год представители Общественной службы здравоохранения, включая Центры контроля за болезнями и ведения продовольствием и медикаментами, встречаются для того, чтобы обсудить тенденции в состоянии здоровья и определить приоритеты для новых программ. В 1980-х годах на одной из таких продолжающихся в течение недели конференций я начал составлять список связанных с образом жизни проблем, стоящих на повестке дня, и времени, посвящённого каждой: заболевания сердца и гипертония, усугублённые стрессом, язва желудка, рак, связанный с загрязнением окружающей среды, СПИД, венерические заболевания, эмфизема и рак лёгких, вызванные курением, эмбриональные повреждения, вызванные алкоголизмом и наркоманией матерей, диабет и другие нарушения, связанные с питанием, насилие, автокатастрофы, произошедшие вследствие употребления алкоголя. Для специалистов в области здравоохранения Соединённых Штатов они представляли эндемический и даже эпидемический интерес.

            Я знал, что подобное собрание специалистов в Индии имело бы дело с малярией, полиомиелитом, дизентерией, туберкулёзом тифом и проказой. После героической победы над большинством из этих инфекционных заболеваний Соединённые Штаты вместо прежних получили новые проблемы в здравоохранении.

            Мы собрались в Скоттсдейле, штат Аризона. Этот штат на западе соседствует со штатом  Невада, имеющим один из наиболее высоких уровней смертности, в то время как северный сосед – штат Юта практически замыкает этот список. Оба штата сравнительно богаты, и у жителей высокий уровень образования, а также похожий климат. Исследователи предполагают, что различия, вероятно, лучше всего объясняются различиями в образе жизни. Юта – это место сосредоточения мормонов, которые неодобрительно относятся к алкоголю и табаку. Семейные связи в Юте остаются прочными, а браки крепкими (таблица смертности показывает, что развод резко увеличивает вероятность ранней смерти от инсульта, гипертонии, рака верхних дыхательных путей и кишечника). В Неваде, напротив, уровень разводов вдвое выше и намного больше потребляется табака и алкоголя, не считая исключительных стрессов, связанных с азартными играми.

            Я пишу как врач, а не моралист, но любой современный врач не может не отметить нашу культурную глухоту к мудрости тела. Путь к здоровью, как для отдельного человека, так и для общества в целом, должен начаться с внимания к боли. Вместо этого мы заставляем её замолчать, в то время как должны настроить свой слух на неё; мы едим слишком быстро и слишком много и пьём сельтерскую воду; мы работаем слишком долго и слишком сильно и принимаем транквилизаторы. Тремя самыми продаваемыми группами лекарств в Соединённых Штатах являются средства от гипертонии, язвы и транквилизаторы. Эти глушители боли общедоступны, потому что даже медицинские работники смотрят на боль скорее как на болезнь, чем симптом.

            Прежде чем обратиться к шкафчику с медикаментами, чтобы заставить замолчать боль, я стараюсь обострить свой слух. Слушание боли стало для меня ритуалом, обратной стороной моего благодарственного списка. Была ли эта боль раньше? Спрашиваю я себя. Возникает ли она в одно и то же время дня или ночи или месяца? Имеет ли она отношение к работе, или к взаимоотношениям с людьми? Как влияет на неё приём пищи? Чувствую ли я боль до, во время или после еды? Соотносится ли она с движением в кишечнике? С мочеиспусканием?2  Влияет ли на неё изменение позы или дополнительное усилие? Беспокоюсь ли я о какой-то будущей ситуации или сосредоточен на каком-то событии из прошлого? Есть ли у меня финансовые затруднения? Не огорчён ли я и не сердит ли на кого-нибудь – и возможно потому, что тот частично ответственен за мою боль? Не сердит ли я на Бога?

            Я могу поэкспериментировать, чтобы попытаться лучше настроится на свою боль. Что если я посплю на другой подушке или посижу на стуле вместо дивана? А что если поспать на час больше? Как я реагирую на определённую пищу – жирную, сладкую, овощную? Что кажется привлекательным? Что кажется противным? Я отмечаю любые приходящие мне в голову корреляции.

            Трудно сказать, от скольких визитов к врачам спасали меня эти занятия в течение долгих лет. (Вы, возможно, удивитесь, узнав, что сами врачи обычно очень неохотно посещают докторов.) Я редко был благодарен за факт боли, но почти всегда чувствовал признательность за известие, которое она приносила. Я могу положиться на боль, как на самого лучшего представителя моих интересов, отстаивающего их самым убедительным из доступных способом. И уже от меня зависит, буду ли я действовать в соответствии с полученными рекомендациями.

Деятельность

            Выслушиваемая со вниманием боль не только учит, чего следует избегать, но также намекает на положительные качества потребностей тела. Как правило, ткани тела процветают в процессе деятельности и атрофируются, если их использование прекращается. Я наблюдал, насколько драматически это принцип реализовывался у пациентов, перенёсших инсульт. Поскольку мышцы их рук находились в постоянном спазме, пальцы скрючивались в подобие жёсткой клешни, так как они не использовались. Раздвигая эти пальцы, я обнаруживал между ними влажную кожу, имеющую структуру размокшей бумаги, и так же быстро рвущуюся. Кожа рук теряла свою прочность, потому что не противостояла реальному миру, как было ей предназначено. «Используй, либо потеряешь» – строгий девиз физиологии.

            Первые астронавты тяжело усваивали этот принцип. После первых космических полётов медицинские исследования показали, что кости астронавтов теряли кальций, и появлялась опасность сильнейшего остеопороза. В НАСА в пищу астронавтов добавили кальций, но последующие полёты имели те же самые результаты. Проблема была в невесомости, а не в диете. Если кости не несут нагрузки, экономное тело считает, что кости содержат больше кальция, чем нужно; оно перераспределяет кальций или выводит его с мочой. Тела астронавтов просто адаптировались к менее требовательным условиям невесомости. Чтобы возместить ущерб, теперь астронавты выполняют изометрические упражнения, имитирующие реальную работу. Давление одной руки на другую даже в условиях невесомости воспринимается костями как работа. Кости сохраняют свой кальций, необходимый им после возвращения астронавтов в поле притяжения Земли.

            В Индии я видел яркие иллюстрации потребности тела в движении. Меня поразило, что индийцы редко жалуются на остеоартрит бедра, обычное расстройство у пожилых людей на Западе. Остеоартрит возникает, когда хрящевая подушка, отделяющая бедро и бедренное углубление, изнашивается, истончаясь до такой степени, что кости почти соприкасаются друг с другом. Иногда они трутся друг о друга, вызывая трение и сильную боль. Примеры этого можно видеть на рентгеновских снимках. Желая разгадать загадку, я сравнил рентгеновские снимки индийских и западных пациентов и обнаружил, что хрящевой промежуток с одинаковой скоростью сужается у пожилых пациентов обеих культур. Причиной затруднений у западных пациентов является неравномерность изнашивания.

            Шар бедра исходно представляет собой гладкую сферу. Западные люди склонны двигать ногами только в одном направлении, вперёд и назад, когда ходят, бегают или сидят в кресле. Кости двигаются вдоль одной плоскости, оставляя продольные канавки и образуя крошечные вмятины и выступы в хряще – возможный источник артритной боли. В противоположность этому индийцы обычно сидят со скрещенными ногами, в позе йогов, поворачивая бёдра до предельного растяжения мышц и полного поворота десятки раз в день. Шар изнашивается равномерно, и хотя немолодой хрящевой слой сустава становится тоньше, пожилые индийцы ходят на совершенной сфере, не имеющей выступов и вмятин. Сидение на сложенных крест на  крест ногах является гарантией от возрастных болей в тазобедренных суставах.

         В западных странах установка искусственных тазобедренных суставов стала огромным доходным бизнесом. Просто поразительно, скольких трат и страданий можно было бы избежать, если бы мы просто научились прислушиваться к своему телу и ежедневно удовлетворяли бы потребность каждого сустава в необходимой порции упражнений. Обычный человек среднего возраста почувствует боль, если попробует сесть с полностью скрещенными ногами, потому что он много лет не поворачивал свои тазобедренные суставы. И напротив, тот, кто занимается плаваньем, альпинизмом, ходьбой по неровной земле, чем занимались наши предки, использует каждое доступное ему движение и предотвращает будущую боль. Меня забавляет идея разместить рекламное объявление в журналах, посвящённых здоровью: «Надёжный метод избежать операции по замене тазобедренных суставов» и взимать около ста долларов за секретную формулу: с юных лет принять за правило десять раз в день садиться со скрещенными ногами на пол или на диван.

          Я уверен, что подобно тому, как настойчивые упражнения приводят к развитию мышц и укреплению костей, так и тренировка нервных клеток на восприятие приводит к их процветанию. От своих прокажённых пациентов я узнал, что привилегия исследовать жизнь является одним из величайших даров боли. В отличие от них я могу ходить босиком по каменистой земле, пить кофе из металлической кружки и со всей силой поворачивать отвёртку, потому что могу полагаться на болевые сигналы, предупреждающие меня о достижении опасной черты. Я убеждаю здоровых людей заниматься энергичными физическими упражнениями и проверять свои ощущения на пределе, поскольку это может подготовить их впоследствии справиться с неожиданной болью.

            Спортсмены – это та группа людей в нашем обществе, которая изучает боль и специально подвергает себя физическому напряжению. Марафонцы и штангисты прислушиваются к реакции связок и мышц, сердца и лёгких, когда стараются убедить своё тело приложить больше усилий. Альпинист, цепляющийся пальцами за расщелину в гранитном утёсе, знает, что его успех, возможно даже жизнь, зависят от его готовности терпеть настоящую боль в кончиках пальцев и суставах. Он должен вовремя почувствовать предельную нагрузку и перенести усилие на другую руку или ногу, или отступить.

            Опытные спортсмены очень чутко прислушиваются к своему телу, доходя до болевого порога, но не перешагивая через него и не допуская срыва. Для них боль старый друг. Я видел телеинтервью с Джоан Беноит сразу после её победы в Бостонском марафоне. «Было ли это тяжёлым испытанием», – спросил корреспондент. «Я бы этого не сказала, – ответила Беноит. – Бег радовал меня. Я прислушивалась к своему телу. С момента старта моё тело разговаривало со мной, сообщая о своих пределах, которые оно может выдержать. Это такой восторг». Нет сомнений, что Джоан Беноит поняла бы, если бы связки её ног или какие-то части сердечнососудистой системы оказались в реальной опасности. Научившись прислушиваться к своей боли, она знала разницу между обычным стрессом и настойчивыми сигналами предупреждения.

            Я приветствую усилия по вовлечению детей в организованный спорт главным образом потому, что ориентированное на комфорт общество предлагает мало других мест, помогающих изучить язык боли, описанный Джоан Беноит. Я скорее согласен с нетрадиционными взглядами на воспитание, развившимися частично как реакция на этот недостаток в современном обществе. Например, я всем сердцем поддерживаю хождение маленьких детей босиком. Живая ткань адаптируется к поверхности, с которой она соприкасается, и беганье босиком прекрасный способ стимулировать нервы и кожу. Это приучает ребёнка прислушиваться к различным известиям, приходящим от бега по траве, песку и асфальту. Случайный камень может поранить кожу, но кожа приспосабливается, и смесь информации от босых ног даёт намного больше знаний об окружающем мире, чем невыраженные известия из кожаных ботинок. (Дополнительным преимуществом является то, что босые пальцы расставлены для перераспределения нагрузки, в то время как большая часть обуви стесняет их и деформирует стопу.)

            Что касается меня, то мне кажется, что современные методы воспитания направлены на то, чтобы вообще оградить детей от боли. Родители заворачивают младенцев в тёплые одеяла и одевают в одежду из мягких тканей, однако у этой планеты есть ещё много грубых поверхностей. Хотел бы я знать, не стоит ли нам, когда дети становятся более подвижными, заменить детские одеяла и матрасные подушки на грубые материалы, типа циновок из волокна кокосового ореха. Именно тогда, когда растущие дети для нормального развития нуждаются в тактильной стимуляции, мы окружаем их нейтральными ощущениями. Чтобы осложнить ситуацию современные родители проявляют сочувствие всякий раз, когда их сын или дочь испытывают малейший дискомфорт. Подсознательно или открыто они передают известие: «Боль – это плохо». Должно ли нас удивлять, что дети, становясь взрослыми, в страхе избегают любой боли или позволяют ей управлять ими, или, в крайнем случае, делятся интимными подробностями каждой болячки со всеми окружающими?

            Как я упоминал выше, изучение различных этнических групп показывает, что реакция на боль в большой степени является заученной. В древней Спарте детей тренировали быть готовыми к боли. Современное общество может дойти до другой крайности: наше умение заставить замолчать боль почти привело к некоему виду культурной атрофии нашей способности справиться с нею. Я нахожу некоторые ободряющие признаки в приверженности младшего поколения к аэробике и соревнованиям по троеборью и в появлении программ, таких как «Физическое совершенство». Активное тело, ищущее приключений и испытывающее пределы выживания, лучше приспособлено к встрече с внезапной болью когда она действительно появляется, и оно всегда справится. Единственный путь победить боль – это заранее к ней подготовиться.

Самообладание

            Помню свой самый первый аспирин. В детстве я никогда не принимал болеутоляющие таблетки, потому что моя мать, ревностная гомеопатка, была против устранения симптомов, предпочитая полагаться на способность тела к самоисцелению. Приехав в Англию в девятилетнем возрасте для получения образования, я жил со своей бабушкой и двумя незамужними тётями, разделяющими гомеопатические пристрастия моей матери.

            В двенадцать лет я заболел гриппом. У меня поднялась температура, и я чувствовал, как будто бы меня всего избили. Я плохо спал от головной боли и нуждался в отдыхе. Мои стоны и жалобы, должно быть, обеспокоили моих тёток, потому что они вызвали доктора, моего двоюродного брата Винсента.

          Даже в лихорадочном состоянии я мог слышать обрывки разговора, который шёпотом вёлся в прихожей рядом с моей комнатой.

            «При гриппе всегда бывает температура. Всё идёт обычным путём. Почему же не дать ему немного аспирина?»

            «Аспирина? Ну, я не знаю. Он никогда ничего подобного не принимал!»

            «Да, но он будет чувствовать себя намного лучше. И это поможет ему поспать».

            «Ты уверен, что это не повредит ему?»

            В конце разговора ко мне вошла тётя с одной большой белой таблеткой и стаканом воды. «Доктор сказал, что ты можешь принять это, Пол. Это избавит тебя от головной боли».

          От своей матери я унаследовал подозрительность ко всем лекарствам, а таинственное обсуждение в прихожей только усугубило эту подозрительность. Я решил справиться с болью без аспирина. Я снова и снова повторял: «Я могу справиться с ней. Я сильный. Я могу справиться с ней». Всю эту ночь белая таблетка, неясно вырисовываясь, лежала на моём прикроватном столике, магическое снадобье с большой, но не внушающей доверия силой. Я спал без таблетки.

            Позвольте всё же добавить, что в последующие годы я принимал лекарства и назначал их другим, как пациентам, так и своим собственным детям. Тем не менее, я благодарен за воспитание, научившее меня важному жизненному уроку: мои чувства – это мои слуги, а не хозяева. Помню, что на следующее утро я был исполнен чувства некоторой гордости, когда моя тётя пришла в мою комнату и обнаружила на столике таблетку. Я справился с болью, по крайней мере, в ту ночь.

            Случай с аспирином вселил в меня уверенность, что «Я могу справиться с этим» – тот же самый урок, который впоследствии Джон Вебб постарается передать нашим детям после своей аварии на мотоцикле. Следовательно, маленькая победа помогла мне подготовиться к более сильной боли в будущем, такой, как я чувствовал в позвоночнике, желчном пузыре и в предстательной железе. Я очень рано научился самообладанию, что с тех пор хорошо служило мне в обстоятельствах, в которых я не мог получить быстрого облегчения.

            Однажды во время Второй мировой войны, когда военная мобилизация привела к острой нехватке зубных врачей, я решил просверлить свой собственный зуб и запломбировать беспокоящие меня дупла. Используя набор зеркал, и вращая бур между указательным и большим пальцами, я сумел вычистить дупло и наложить пломбу. К своему удивлению, это оказалось проще, чем побывать на приёме у дантиста. Я чувствовал, что сам владею ситуацией. Я мог чувствовать мягкие места и управлять буром на грани боли; зубной врач должен был бы интерпретировать моё ворчание и стоны. Я с благодарностью думаю об уроках, которые я получил, справляясь с болью в прежние годы.

            Почти каждый из нас даже в ориентированном на комфорт обществе сознательно переносит некоторые виды боли. Модницы выщипывают брови, носят слишком тесную обувь, тонкие чулки зимой и даже идут на хирургические операции, чтобы изменить детали лица или фигуры. Спортсмены готовят себя к встрече с ударами, ожидающими их на баскетбольной или хоккейной площадках, на футбольном поле. Ведущий производитель тренажёров призывает своих клиентов: «Ощутите жар». Однако часто случается, что люди, готовые переносить боль ради какого-то результата, неожиданную боль считают шокирующей и непереносимой. В культуре, приучающей к иллюзии, что любой дискомфорт можно взять под контроль, боль от болезни или от травмы воспринимается как вторжение.

            Пребывание в Индии позволило мне познакомиться с обществом, у которого нет иллюзий относительно возможности управлять дискомфортом. В стране, климат которой нельзя назвать мягким, где изобилуют тропические болезни, а природные бедствия приходят с каждым тайфуном, никто не может претендовать на разрешение проблемы боли. Однако за долгие века культура нашла способы помочь людям справиться с нею. Общество, которому не достаёт материальных ресурсов, вынуждено обратиться к ресурсам сознания и духа.

            Сначала в детстве, а потом, работая в Индии врачом, я был зачарован факирами и сэдбусами, полностью управляющими функциями своего тела. Они могли ходить по гвоздям, часами занимать неудобную позу или неделями голодать. Наиболее опытные практики умудрялись даже управлять скоростью сердцебиения и давлением крови. Индуистские «святые» были известны за их аскетизм и уважаемы за эти высшие культурные ценности, пронизывающие общество в целом. С раннего возраста индийцы учатся уважать дисциплину и самоконтроль, качества, помогающие подготовиться к встрече со страданием.

            Буддизм – философия, специально предназначенная для подготовки к страданию, взросла на индийской почве. Шокированный четырьмя печальными зрелищами (болезнью, смертью, старостью и нищетой) Гаутама Будда отказался от своего княжеского титула и отправился искать разгадку человеческого страдания. Найденное им решение является полной противоположностью западной философии потребления и стремления к удовольствиям. «Истина, касающаяся победы над страданием, лежит в победе над собой, которая заключается в избавлении от страстей», – заключил Будда. Если жизнь состоит из страданий, а страдания вызваны наличием желаний, тогда единственным решением проблемы является отказ от желаний.

            Я не индуист и не буддист, но меня впечатляет, что обе веры смотрят на боль одинаково. Согласно западным мыслителям, человеческое страдание определяется «внешними» факторами (болезненные входные сигналы) и «внутренними» ответами, возникающими в сознании. Хотя мы не всегда можем контролировать внешние условия, однако можем научиться управлять нашими внутренними реакциями. Когда я познакомился с этими философиями, я сразу заметил аналогию со стадиями боли: сигнал-известие-ответ, которые я изучал в медицинском институте. В сущности, западная философия подтверждает, что третья стадия боли, ответ в сознании, является доминирующим фактором в переживании страдания, и именно им мы более всего можем управлять.

            «Величайшим открытием моего поколения, – писал в начале 20 века Вильям Джеймс, – является тот факт, что люди, меняя своё внутреннее отношение, могут изменить внешние аспекты своей жизни». Я улыбаюсь, читая это утверждение, потому что уже несколько тысяч лет этому учат основные религии. После знакомства с этим учением на Востоке, я начал больше внимания уделять богатым традициям самоконтроля в своей собственной вере, в христианстве.

            В средние века, например (показательно, что это происходило во времена хаоса и страданий) религиозные ордена разработали серии упражнений для размышлений. Большинство из них включали молитву, размышления и отказ от пищи (пост), все составляющие касались внутренней жизни. Задумайтесь над следующим руководством к «Молитве сердца» 14-ого века Григория Синайского:

Посиди в одиночестве и в молчании. Склони голову, закрой глаза, сделай спокойный выдох и представь, что смотришь в своё собственное сердце. Мысленно перенесись с головы на сердце. При выдохе скажи: «Господь Иисус Христос, помилуй меня». Произнеси это шёпотом или мысленно. Постарайся выбросить из головы все другие мысли. Будь спокоен и терпелив и часто повторяй эту процедуру.

    Хотя и предназначенные преимущественно для молитвенной поддержки эти упражнения учили самообладанию, разновидности «страховки от боли», особенно полезной во времена кризисов. Доктор Герберт Бенсон, кардиолог из Гарвардского медицинского института, убедительно доказал, что духовные тренировки помогают в том, что он называет «расслабляющая реакция», которая имеет непосредственное влияние на переживаемую боль. Созерцание (деятельность ума) приводит к физиологическим изменениям в теле: постепенному снижению скорости сердцебиения и частоты дыхания, изменениям волновой активности мозга, общему снижению активности симпатической нервной системы. Напряжённые мышцы расслабляются, и состояние внутреннего стресса начинает спадать. В одном исследовании большинство пациентов, которым не удавалось найти облегчение от хронической боли традиционным способом, после тренировки расслабляющей реакции свидетельствовали о, по крайней мере, 50%-ном снижении боли; в другом – три четверти пациентов сообщили о среднем или значительном улучшении. По этой причине большинство центров хронической боли теперь включают программы расслабления и созерцания (медитации).

            В современную эпоху мы отвернулись от этой практики, так что духовные тренировки часто рассматриваются как нечто старомодное и обременительное. Но я обнаружил, что тренировка духа исключительно воздействует на тело и особенно на боль. Молитва помогает мне справиться с болью. По утрам я сознательно стараюсь не сосредотачиваться на телесных недомоганиях. Когда я молюсь, поддерживая жизнь духа, уровень напряжения спадает, и моё осознание боли отступает. Я совсем не удивился, узнав недавно от исследователей медиков, что по-настоящему верующие люди имеют меньше сердечных приступов, артериосклероза, высокого давления крови и гипертонии по сравнению с неверующими.

Сообщество

            Мой последний совет по подготовке к боли, в отличие от предыдущих, не связан непосредственно с самим человеком. Напротив. Самое лучшее, что я могу сделать, чтобы подготовиться к боли, это окружить себя любящим сообществом, которое будет рядом, когда произойдёт несчастье. Я пришёл к выводу, что этот фактор в большой мере объясняет способность индийцев справиться с несчастьем.

            Благодаря чёткому построению семейной системы, индийцы редко в одиночку сталкиваются со страданием. Живя в Веллоре, я наблюдал много замечательных примеров общины в действии. Мужчина с туберкулёзом позвоночника в сопровождении своей жены смог приехать на лечение из Бомбея, расположенного более чем в тысяче километров от Веллора. Если бы троюродный брат двоюродного деда его жены жил где-нибудь поближе, этому человеку нечего было бы беспокоиться. Теперь же семья троюродного брата ежедневно навещала его в больнице и обеспечивала горячей пищей; жена пациента спала на матрасе под кроватью, чтобы в случае необходимости всегда быть рядом. Почти всегда рядом с пациентом, испытывающим сильную боль, был кто-либо из членов семьи и держал его за руку, смачивал пересохшие губы, нашёптывал на ухо ласковые слова.

            Невозможно определить силу влияния сообщества на облегчение боли, но я действительно знаю, что в стране, где обезболивающие средства были дефицитом, и не существовало всеобщей системы здравоохранения, пациенты научились с полным доверием полагаться на свои семьи. В Индии я видел, конечно, больше боли, но меньше страха перед болью и страданием, чем на Западе. В целом пациенты меньше беспокоились о будущем. Например, когда пришло время выписываться и возвращаться домой, мужчина с туберкулёзом позвоночника, конечно, переехал в дом троюродного брата. Само собой разумеется, хозяева должны были приготовить лучшую комнату в доме, взять на себя ответственность об ежедневных нуждах и полностью обеспечить питание. Они и не подумали бы просить об оплате, даже если период выздоровления продлился бы несколько месяцев.

            Влияние сообщества распространялось также и на принятие серьёзных медицинских решений. Мне часто приходилось иметь дело со всей семьёй пациента или с неформальным советом, назначенным семьёй для координации усилий. Этот совет посылал своих представителей обсудить со мной все существенные вопросы: Какие опасности могут ожидать пациента? Возможно ли полное выздоровление? Может ли рак возобновиться после операции? Насколько возраст пациента увеличивает риск? После всех вопросов представители возвращались в семейный совет, чтобы обсудить ситуацию. Иногда совет призывал других членов семьи взять на себя часть оплаты за лечение и последующее восстановление. Иногда они отвергали мой совет: «Благодарим за помощь, доктор Брэнд, но мы против операции. По-видимому, наша тётя умрёт до операции, и мы не будем подвергать её такой нагрузке. Она жила долго, а это лечение принесёт семье большие финансовые трудности. Мы заберём её домой и будем заботиться о ней до самой смерти».

            Я не возмущался этими семейными советами, сколько бы времени они ни отнимали. Как правило, они принимали мудрые решения. Старшие члены, бывшие свидетелями смерти многих односельчан, прорабатывали трудные вопросы с состраданием и здравым смыслом. Я также наблюдал воздействие этой системы на самих пациентов, всецело доверяющих семейным советам и скорее рассчитывающих на семью, как на свой главный источник силы, чем на технику или лекарства. Когда мы говорили пациентке, что её состояние безнадёжно, она не стремилась остаться в хорошо оснащённой больнице и жить на уколах морфия. Напротив, она хотела вернуться домой, где до последних дней её жизни рядом с ней будет её семья.

            Я сравниваю такой подход с ситуациями, с которыми сталкивался на Западе, где старые родители свои последние дни часто вынуждены доживать в одиночестве. Выросшие дети, рассеянные по всей стране, вдруг получают известие, что их мать находится перед трудным медицинским выбором. Ближайшим рейсом они прилетают к матери. «О, доктор, Вы должны сделать всё возможное, чтобы мать осталась жива, – говорят они врачу с внезапно вспыхнувшей заботой. – Расходы не имеют значения. Используйте трубки для питания, дыхания – всё, что необходимо. И не жалейте обезболивающих». Потом они возвращаются к себе домой. Если мать выживет, они, скорее всего, отправят её в дом престарелых.

            Индии повезло с сообществом, встроенным в структуру семьи, системой, которая не может, а возможно и не должна навязываться кардинально отличающемуся западному обществу. И всё-таки мы многому можем научиться у них, в том числе широкой реакции общества на боль. Я видел, как нечто похожее, происходило во время бомбардировок в Лондоне, когда весь город сплотился вокруг единой цели – помощи людям, испытывающим боль. Добровольные бригады медсестёр возникали спонтанно. Люди регулярно проведывали своих соседей. Раненых не скрывали, а скорее почитали. Неужели нужно ждать бедствий, чтобы сформировать чувство солидарности?

            Возможно, под влиянием Индии во время переживания боли я склонен полагаться на свою семью, как на поддерживающее сообщество. Сейчас я приближаюсь к завершающему этапу своей жизни. Вместо того чтобы пассивно ожидать каких-то несчастий, я стараюсь вовлечь свою семью в то, что мне предстоит. Всё начинается с моей жены, вот уже пятьдесят лет составляющей мне компанию. Маргарет учит меня некоторым хитростям заботы по дому, чем прежде я никогда не занимался. Я же учу её вести счета, с тем, чтобы если я умру до времени подачи сведений для подоходного налога, она не оказалась на мели. Признаюсь, что мы оба беспокоимся о том, что можем стать обузой для окружающих. Что если один из нас станет страдать недержанием? Или в результате инсульта станет слабоумным? Однажды после неудачного падения Маргарет испытала временную, но полную потерю памяти, дав мне почувствовать, что может нас вскоре ожидать. Вместе мы стараемся преодолеть чувство стыда за то, что можем стать беспомощными.

            Группой поддержки может стать сообщество сопереживания боли. Это также может быть церковь или синагога. Нам с Маргарет может потребоваться помощь, чтобы справиться с какими-то несчастными случаями, и уверенность в том, что мы можем рассчитывать на церковную общину, готовую подставить плечо для поддержки. Где бы мы ни жили, мы старались отыскать и находили заботливую церковь. Фактически, наша теперешняя церковь предприняла дальновидные шаги по созданию плана домашнего хосписа. Тридцать два добровольца прошли курс обучения на базе местной больницы. Пока есть силы, мы будем помогать другим. Когда помощь потребуется нам самим, то помогут другие.

            Программа домашнего хосписа освобождает нас от некоторых беспокойств в подготовке к смерти. Мы также составили и подписали «завещание о жизни», которое ставит строгие пределы искусственному продлению жизни. Конечно, смерть является одним из неотвратимых жизненных событий. Я верю словам псалмопевца: «Если я пойду и долиною смертной тени, не убоюсь зла, потому что Ты со мною». Я познал, что  лучший способ обезоружить страхи перед смертельной болезнью и возможностью сильной боли – это встретить их заранее, пребывая с Богом и с людьми, которые помогут их перенести.

 Следующая глава

Оглавление

  1. Я готов признать, что большую часть вины несут руководящие круги медицины. Представьте этическую дилемму, стоящую в процессе работы с пациенткой перед молодым хирургом, обременённым долгами за обучение в медицинском институте. Наиболее правильным подходом было бы попросить пациентку взять на себя ответственность за своё собственное здоровье: заниматься упражнениями, пройти курс физиотерапии, изменить диету, изменить образ жизни, научиться жить с небольшой болью. В ответ на такие здравые советы хирург получает за приём пятьдесят долларов. Радикальный подход включает внешнее хирургическое вмешательство, обязательное пребывание в больнице, так что плата за операцию может составить уже пять тысяч долларов.

    Исследования Вильяма Кейне в 1980 году показали, что американские врачи в случае проблем со спиной в семь раз чаще, чем их коллеги из Швеции и Англии, готовы выполнить поясничную ламинэктомию. В предыдущее десятилетие в Соединённых Штатах общее число операций на позвоночнике увеличилось с 40 000 до 450 000.

  2. «Культурные традиции» часто призывают нас игнорировать простые сигналы боли. Я со студенческих дней помню комментарий из Учебника по хирургии Гамильтона Бейли. Он писал: «Дикие собаки не страдают опухолями предстательной железы, в то время как домашние имеют те же самые проблемы, что и их хозяева. Когда собаки (и люди) учатся подавлять сигналы мочевого пузыря и ждать более «подходящего» времени для облегчения, их тела расплачиваются за последствия.

    Подобным же образом культурные традиции социально затрудняют наши правильные реакции на потребности кишечника. Мы просимся в туалет, хозяйка стыдливо отводит глаза и показывает в конец коридора, в то время как мы извиняемся и смущённые крадёмся в указанном направлении. И ещё более серьёзная ситуация возникает тогда, когда мы откладываем посещение туалета, в то время как наше тело говорит нам, что это надо сделать сейчас. К тому времени, когда мы возвращаемся домой, прямая кишка, чьё известие мы проигнорировали, может отказаться сотрудничать с нами. Конечное растяжение может легко привести к геморрою. Большинство случаев запоров, которыми страдают пожилые люди, вызваны: во-первых, недостатком уважения к нормальным рефлексам и откладыванием необходимого действия по социальным причинам, и, во-вторых, потреблением рафинированных продуктов и недостатком волокон и клетчатки.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.