Глава 9. Детективное расследование

Если бы мне пришлось выбирать между болью и бесчувствием, я выбрал бы боль.

Уильям Фолкнер

             Отец Дамьен, бельгийский священник, живущий на Гавайях, больше не сомневался, что у него проказа, когда однажды утром во время бритья, пролив кружку горячей воды себе на ногу, не почувствовал боли. Это было в 1885 году. Рабочие, больные проказой, давно поняли, что болезнь заставляет замолчать болевые сигналы, что делает их чрезвычайно уязвимыми для травм и ушибов. И, тем не менее, как пациенты, так и медицинские работники были уверены, что проказа сама по себе наносит больший вред. В болезни, по их мнению, было нечто такое, что заставляло плоть гнить и отмирать.

            Однако чем больше я работал с прокажёнными пациентами, тем более ставил под сомнение общепринятую точку зрения на то, как действует эта ужасная болезнь. Я скоро понял, что сцены, изображаемые в популярных романах и фильмах (Папиллон, Бен Гур) основаны на мифе: члены тела прокажённых пациентов просто так не отпадают. Пациенты рассказывали мне, что они теряли пальцы рук и ног постепенно в течение длительного периода, и мои собственные исследования также подтверждали постепенность изменений. Даже остаток пальца в два сантиметра обычно сохранял ногтевое ложе. И это означало, что крайний сустав не был внезапно отделён от остального пальца. Рентгеновские снимки демонстрировали кости, укоротившиеся странным образом, очевидно в результате сепсиса, а кожа и другие мягкие ткани, уменьшались в соответствии с длиной кости. Что-то заставляло тело поглощать свой собственный палец изнутри.

            Я обсуждал этот вопрос с Бобом Кочрейном в Чинглепуте. «Я уже обследовал сотни укороченных пальцев, – сказал я. – Скажи мне, пожалуйста, как можно узнать, пострадал ли палец в результате несчастного случая, или сама проказа вызвала это повреждение?» Кочрейн ответил, что если он видит руку со всеми пальцами, укороченными приблизительно на одну и ту же длину, то считает, что повреждение является результатом действия бацилл проказы. Если же один или два пальца очень короткие, а другие остаются нормальными, он предполагает, что это последствие несчастного случая или вторичной инфекции, вызванной наличием раны.

            Такое объяснение меня удовлетворило, хотя казалось странным, что такое неординарное происшествие, как потеря пальца, редкость при любой болезни, при проказе может иметь две различные причины. Но потом я начал сравнивать результаты измерения пальцев за период времени от нескольких месяцев до нескольких лет. Я обнаружил, что самые серьёзные потери пальцев происходили у людей, результаты анализа которых уже не фиксировали наличия бацилл проказы. Другими словами, ткани продолжали распадаться после того, как человек уже давно выздоровел. Если проказа бездействует, почему тогда нормальные ткани непроизвольно разрушаются?

 Нет плохой плоти

            У меня ещё не было ответа на эту загадку, когда я начал проводить операции по пересадке связок в Отделении исследования руки, а нераскрытая тайна ослабляла наш энтузиазм, вызванный первым успехом. Другие врачи продолжали предрекать, что наши усилия в итоге потерпят крах. Хотя пациенты и могут получить некоторую кратковременную пользу от хирургической операции, говорили они, в конце концов, пальцы, которые мы так старательно исправляли, всё равно сгниют и отпадут. Если эти скептики были правы, то я понапрасну растрачивал время квалифицированного персонала и необоснованно и жестоко обнадёживал пациентов.

            Даже когда в результате быстрого заживления послеоперационных ран наших пациентов я обрёл уверенность, другие признаки подавали мне повод для беспокойства. Почти каждый раз, когда я проходил по отделению, в котором мы обрабатывали язвы на ногах пациентов, у меня в ушах эхом звучало устоявшееся словосочетание «плохая плоть». Обычно прокажённый пациент, нечувствительный к боли, не спешил посетить больницу, пока зловоние не становилось совершенно нестерпимым, а это означало, что язва уже проникла очень глубоко. Мы удаляли все признаки инфекции и следы подвергшихся некрозу тканей, а затем промывали рану антисептическим раствором генцианового фиолетового. Через неделю, когда пациент приходил на перевязку, мы не наблюдали у него никакого улучшения. Снова и снова мы скрупулёзно чистили и перевязывали раны и отпускали пациента только для того, чтобы через неделю он появился на очередную перевязку с язвой, ставшей ещё хуже.

            Садан, кроткий юноша, спавший у нас на веранде, был ярким примером такой ситуации. Мы добились большого успеха с его руками, и через несколько месяцев операций и реабилитационных процедур он получил работу секретаря-машинистки. Но ни одна из наших попыток, видимо, не приносила пользы его ногам. Он пришёл в Веллор как в приют своей последней надежды после того, как несколько докторов посоветовали ему ампутировать обе ноги ниже колен. Его ступни укоротились почти наполовину, и вызывающие красные язвы красовались на каждой из скруглённых, потерявших все пальцы ноге. Мы экспериментировали с различными мазями, сульфатом магния, пенициллином и другими средствами, которые могли бы помочь избавиться от язв. Однако язвы становились заметно хуже.

            Этот обескураживающий замкнутый цикл длился несколько месяцев. Несколько раз Садан просил нас прекратить тратить время на его ноги. «Давайте, ампутируйте их, как советуют другие врачи», – говорил он. Однако я не мог сделать этого. Как, впрочем, и найти решение загадки незаживающих язв на его ногах. Меня озадачивало, что послеоперационные раны на его руках заживали как положено, в то время как язвы на ногах того же пациента не заживали. Объяснить всё это «плохой плотью»?

            Садан не чувствовал боли от язв на своих ногах и никогда не жаловался. Однажды, по меньшей мере, в десятый раз, я сменил его повязки. Мне было тяжело встречаться с ним и обнажать его язвы, снимая с него носки. Я полюбил Садана, и  знал, что он любит и полагается на меня, как на свою последнюю надежду. В тот день с сокрушённым сердцем я сказал ему, что другие врачи, вероятно, правы. Мы просто вынуждены будем провести ампутацию, потому что иначе не сможем остановить распространение инфекции. Садан воспринял новость с печальным смирением. Я обнял его за плечи и проводил по больничному коридору до двери, пытаясь найти ободряющие слова. Однако это у меня не получалось. Я полностью разделял его отчаяние.

            Вместо того чтобы вернуться в свой кабинет, я стоял и смотрел, как Садан спускается по ступенькам, пересекает тротуар и идёт дальше по дороге. Он опустил голову и сгорбился под тяжестью тяжёлого известия. Потом я в первый раз заметил нечто необычное. Он не хромал! Я только что в течение получаса чистил воспалённую рану на подошвах его ног, и вот теперь он всем своим весом налегает именно на то место, которое я только что так осторожно обрабатывал. Не удивительно, что рана не заживает!

            Как я мог раньше этого не видеть? Генциановый фиолетовый, пенициллин и все другие лекарства просто не могли ничего поделать, пока Садан совершенно ненамеренно, в результате своей нечувствительности к боли, постоянно травмировал свои ткани. Наконец я нашёл виновника, ответственного за незаживающие раны. Им был сам пациент.

            Мы пытались научить пациентов с язвами на ногах хромать, однако они редко помнили об этом. Мой ассистент Эрнест Фритши предложил наилучшее решение. «Мы используем гипсовые повязки после операций на руках, и послеоперационные раны нормально заживают, – сказал он. – Почему бы нам не использовать эту методику для лечения язв на ногах?» Эта простая идея оказалась более ценной, чем все другие средства вместе взятые. (Позже мы прочитали доклад доктора Де-Сильва из Коломбо (Цейлон), который использовал тот же способ наложения гипсовых повязок для лечения язв на ногах прокажённых.) Упакованные в достаточно обширную гипсовую повязку язвы заживали прекрасно. Поскольку мы испытывали недостаток в гипсе, то нам пришлось отбросить дурные предчувствия и накладывать каждую гипсовую повязку на целый месяц. К своему удивлению мы заметили, что язва, закрытая гипсовой повязкой, заживает намного лучше, чем забинтованная, даже если бинты менялись ежедневно. Часто гипсовая повязка когда мы её удаляли невообразимо воняла, однако после удаления отмерших тканей и остатков гноя мы обнаруживали под ними здоровую, сияющую, розовую ткань.

            Трёх или четырёх месяцев отдыха внутри жёсткой гипсовой повязки было достаточно для заживления самых стойких язв. Подобно средневековым рыцарским доспехам сплошная гипсовая повязка защищала мягкую ткань, становясь внешним заменителем внутренней системы предупреждения боли. Пациенты, чувствительные к боли, не нуждаются в такой защите, ибо болевой сигнал никогда не позволит им перенести вес всего тела на больную ногу, как это делал Садан. Сравнительные исследования скоро показали, что наши пациенты с гипсовыми повязками выздоравливали так же быстро, как и не прокажённые пациенты. Количество ампутаций среди прокажённых пациентов резко упало. Другие больничные врачи, скептически относящиеся к нашей работе с прокажёнными, были поражены этими результатами. Где же теперь «плохая плоть»?

            Я часто корил себя за то, что не осознал эту проблему раньше. Медицинское образование настроило меня на выслушивание жалоб пациентов на боль, но я не был готов понять уникальное положение людей, не чувствующих боли. Я даже не представлял себе, насколько тело уязвимо в отсутствии системы предупреждения. Вскоре я обратил внимание, что мы – врачи и медсёстры, работающие с нечувствительными к боли пациентами, теряли свою обычную осторожность и экспериментальный подход, как будто нечувствительность к боли передалась от пациентов и нам. Я должен был научиться не слишком энергично пользоваться металлическим пробником при исследовании язв на ногах пациентов. Зонд сам по себе мог причинить вред, поскольку пациент, у которого отсутствует инстинктивная болевая защитная система, не может предупредить меня, когда я слишком далеко углубляюсь в здоровую ткань. (Однажды я видел, как медсестра насквозь проткнула зондом ступню пациента, так что тот вышел с противоположной стороны. Пациент при этом даже не пошевелился.)

            Работа с пациентами, подобными Садану, инициировала революцию в моих представлениях о боли. Я всегда признавал её ценность, поскольку она информировала о факте уже имевшего место повреждения, однако по настоящему не ценил её за надёжные способы заблаговременного оповещения. Заживление язв оказалось очень простым делом по сравнению с предотвращением их появления у тех, кто лишился системы заблаговременного оповещения.

            Не очень охотно, но мы вынуждены были настаивать, чтобы наши пациенты носили обувь. Хотя мне самому нравилось ходить босиком, стало очевидно, что потерявшие чувствительность пациенты нуждаются в дополнительной защите от колючек, гвоздей, стекла и горячего песка. Даже после того, как мы обеспечили сандалиями или ботинками всех наши пациентов, проблемы на этом не закончились. Один мужчина целый день ходил с крошечным металлическим винтиком, впившимся ему в пятку; он не замечал его до тех пор, пока вечером не стал разуваться и не обнаружил его в своей пятке. Я оптимистически предполагал, что количество повреждений должно сразу же снизиться, если во избежание подобных случаев пациенты научатся проверять свою обувь. Однако я ошибался.

            Нашему персоналу потребовались многолетние не сулящие больших перспектив исследования, в то время как наши пациенты продолжали своё жалкое существование, прежде чем мы окончательно поняли основополагающий факт физиологии человека: лёгкая нагрузка, неоднократно прикладываемая к одному и тому же месту, может повредить живую ткань. Один хлопок ладоней не приносит вреда, но тысяча последовательных хлопков может причинить боль и даже привести к реальному повреждению. Во время ходьбы механическое усилие при тысячном шаге не больше, чем при первом, однако устройство тканей ноги восприимчиво к суммарному воздействию.1 Оказывается, что главным врагом ног являются не колючки и гвозди, а обычная ежедневная нагрузка при ходьбе.

            Каждый здоровый человек немного знаком с этим феноменом. Я покупаю новую пару ботинок, надеваю их и начинаю ходить по дому и по двору. Первые несколько часов ощущения прекрасные, однако, через некоторое время твёрдая кожа начинает давить на мизинец, а грубый задник натирает пятку. Инстинктивно я начинаю хромать, укорачиваю шаг и перераспределяю давление на другие части ступни. Если я проигнорирую предупреждающие сигналы, появится волдырь, и я почувствую острую боль. С этого момента я либо начну хромать сильнее, или, что более вероятно, сниму новые ботинки и надену мягкие тапочки, чтобы дать ногам передышку. В среднем у меня уходит около недели, чтобы разносить новую пару обуви. Этот процесс включает в себя взаимное приспособление кожи ботинок и кожи ног друг к другу. Ботинки становятся мягче и лучше подходят к форме моих ног, в то время как на моей ноге нарастают дополнительные слои мозолей для защиты областей повышенного давления.

            Весь этот процесс чужд прокажённому пациенту. Поскольку он не чувствует боли в своём мизинце и в пятке, его шаг так никогда и не будет отрегулирован. После появления волдыря он будет продолжать ходить. Волдырь лопнет и начнёт образовываться язва. Несмотря на это, на следующий день он снова наденет ботинки, и потом ещё, всякий раз всё больше повреждая ткани. Может начаться инфекция. Если рану не лечить, воспаление может перейти на кости, где оно не прекратится, если не будет полного покоя. Исследуя ряд рентгеновских снимков, мы поняли, насколько губительной может быть глубокая инфекция: крошечные кусочки кости отламываются и вместе  с другими выделениями выходят из ран, пока, в конце концов, заражение не приводит к потере пальцев или даже всей ступни. При этом прокажённый пациент может продолжать ходить, наступая на больное место и не проявляя ни малейшего намёка на хромоту.

            Итак, мы разрешили загадку потерянных пальцев. Они постепенно разрушаются вследствие заражения. Однако как разорвать этот порочный круг? Чтобы решить проблему длительного и повторяющегося воздействия на бесчувственные ноги мы должны были стать специалистами по обуви. Начав с полного невежества, я испытал сотни моделей на маршруте от больницы до железнодорожной станции. Нам нужен был мягкий материал, который бы приспосабливался к форме ноги пациента и распределял бы нагрузку на обширную область в сочетании с твёрдой подошвой, предохранявшей ступню от деформации. Мы испытали гипсовые повязки, прекрасно отшлифованные деревянные шлёпанцы и пластиковую обувь, отлитую по восковым моделям. Я ездил в Калькутту, чтобы узнать, как смешивать поливинилхлорид, и в Англию, чтобы испытать распыляющийся пластик. Наконец мы нашли подходящую комбинацию: основание из микропористой резины, прочная скруглённая подошва для управления движением при ходьбе и обычная удобная кожаная стелька. Садан был одним из первых пациентов, получивших новые ботинки, приспособленные к нестандартным ногам.

            Этот проект поддержали многие, в том числе Мадрасская резиновая компания, а также обувная фирма Бата. Со временем мы построили свою собственную фабрику по производству микропористой резины и наняли полдюжины сапожников-подмастерьев в мастерскую, расположенную неподалёку от Веллора. Мы были настойчивы, зная, что принесём больше пользы прокажённым пациентам, если посредством обучения нескольких хороших сапожников поможем предотвратить деформации, вместо того чтобы обучать множество хирургов-ортопедов исправлять уже возникшие деформации.

 Сигналы рук

            Мы продолжали биться над проблемой язв на ногах, когда возникли новые сложности с нашими первыми прооперированными пациентами. Некоторые из них вернулись в больницу с пугающей новостью, что их вновь обретшие подвижность пальцы становятся короче. Смущённые, ибо знали, как много времени и усилий мы посвятили работе в Отделении по исследованию руки, они признавали, что теперь болячки и язвы появлялись у них на пальцах гораздо чаще, чем до операции.

            Моё сердце упало, когда я обследовал их заново искалеченные руки. «Не растрачивай свою энергию на проказу, Пол», – предупреждали меня мои коллеги. И, может быть, они были правы. Мы добились большого прогресса в развитии хирургических методов, однако что толку возвращать подвижность руке пациента, если, в конце концов, всё закончится её потерей. Мы перевязывали раны и накладывали гипсовые повязки. Через несколько месяцев те же пациенты возвращались с новыми признаками повреждения тканей.

            Подобные примеры месяцами не выходили у меня из головы, угрожая пустить под откос всю нашу программу для прокажённых. Прежде чем двигаться вперёд, мы должны были установить причину повреждения пальцев, подобно тому, как решили загадку появления язв на ногах. Я решил больше времени проводить с восстанавливающимися после хирургических операций пациентами, чтобы понаблюдать за их обычным распорядком дня. Многие из подростков теперь жили в окрестностях Веллора в импровизированных посёлках, состоящих из земляных домов с соломенными крышами. Мы попросили около 25 из них помочь нам разгадать тайну самопроизвольно появляющихся ран.

            Прежде всего я провёл общий осмотр, копируя очертания рук подростков на листы бумаги и отмечая каждый шрам или признак повреждения пальца. Целые недели и даже месяцы я посещал их почти ежедневно, осматривая и замеряя их руки, наблюдая за их работой, отмечая каждое самое незначительное отклонение от нормы. Чтобы понять, почему подростки, у которых не было повреждений до хирургической операции, иногда сталкиваются с возросшим количеством проблем после неё, много времени не потребовалось. С возвращением подвижности и при наличии силы в руках они, несомненно, стали больше работать, поэтому вероятность травм сильно возросла.

            Некоторые причины я установил немедленно. Один молодой человек работал плотником. Несколько месяцев назад он покинул нашу больницу в приподнятом настроении, гордый тем, что его когда-то парализованные пальцы могут вновь держать молоток, в предвкушении возобновить свою работу, которую считал потерянной навсегда. Я тоже был рад, что он вновь обрёл источник существования. Но ни он, ни я не предвидели всей опасности плотницкой профессии для человека, потерявшего чувствительность к боли.

            Когда на его руке появился большой волдырь, я сразу связал этот факт с зазубриной на ручке его молотка: он стучал им целый день, а деревянная щепка, впивалась в мякоть его ладони. Я подобрал более толстую и мягкую ручку для его молотка, решив проблему торчащей щепки. Потом я заметил, что кончики его пальцев имеют все признаки повреждений, так что я научил его держать гвозди щипцами. Я должен был вспомнить времена изучения профессии строителя, чтобы сконструировать устройства, которые бы защитили его руки от рубанка, пилы и других потенциально опасных инструментов. Ещё во время обучения в медицинском колледже меня посещали мысли о том, не напрасно ли я потерял пять лет, обучаясь профессии строителя. Теперь я с благодарностью видел искупающую цель моего непрямого профессионального пути.

            У каждой профессии есть свои опасности. Один молодой фермер целый день работал мотыгой, не замечая гвоздя, торчавшего из ручки и впивавшегося в его ладонь. Другой парень повредил руку, используя лопату с треснувшей ручкой, перевязанной упаковочной верёвкой. Парикмахер потерял свой безымянный палец и был близок к потере среднего из-за постоянного давления на них пары ножниц. Несколько несложных усовершенствований сделали ручки ножниц более безопасными.

            Один из наиболее осторожных пациентов мальчик по имени Намо пережил свою первую крупную неудачу, когда вызвался держать прожектор для американского посетителя, снимавшего фильм о нашей работе. Нечувствительный к температуре, Намо не заметил, что ручка начала нагреваться (вокруг неё была нарушена изоляция). Однако как только он поставил прожектор, то увидел образовавшиеся на руках блестящие розовые волдыри. Он выбежал из комнаты, а я последовал за ним. Не подумав, я спросил: «Намо, тебе больно?»

            Никогда не забуду его горький ответ. «Вы знаете, что мне не больно! – крикнул он. – Страдает мой разум, поскольку моё тело не может страдать».

            В течение того времени, пока я отслеживал все повреждения, в голове у меня нарастали подозрения. Однажды я поделился своей идеей с пациентами. «Мы уже знаем, что люди, говорившие о «плохой плоти» у прокажённых не правы. Ваша плоть точно такая же, как и моя. Проблема в том, что вы не чувствуете боли, поэтому так часто травмируете себя. Вы уже здорово помогли в установлении причины многих травм на руках. У меня есть предположение, однако для его проверки мне нужна ваша помощь. Что если предположить, что все раны и повреждения появляются в результате несчастных случаев, а не из-за самой проказы?»

            Я попросил пациентов присоединиться ко мне в детективном расследовании: вместе мы должны выяснить причину каждого отдельного повреждения. Наша группа встречалась еженедельно, и каждый подросток должен был взять на себя ответственность за свои повреждения. Никто не мог сказать о ране: «Она появилась сама собой», – или – «Это действие проказы». Если я находил новый волдырь на костяшках пальцев или пятно от воспаления на большом пальце руки, я ждал объяснений, неважно насколько неправдоподобно это звучало.

            Некоторые мальчики сначала скрывали свои раны. Годы отвержения научили их скрывать повреждения, и им казалось стыдно открыто признавать наличие своих ран. В противоположность этому несколько так называемых «испорченных» мальчиков, казалось, испытывали нездоровый восторг по поводу своей нечувствительности к боли. Этим бездельникам нравилось шокировать людей. Один мальчик воткнул колючку себе в ладонь и вытащил её с противоположной стороны как швейную иглу. Иногда я чувствовал себя школьным учителем, представляющим мальчикам их собственные члены тела и упрашивающим их воспринимать потерявшие чувствительность части как свои собственные.

            Легко было представлять мальчиков беззаботными или безответственными до тех пор, пока я не начал понимать их точку зрения. Боль вместе со своим союзником – осязанием равномерно распределена по всему телу и создаёт своего рода границу собственной личности. Потеря чувствительности разрушает эту границу, и теперь мои пациенты больше не ощущали свои руки и ноги частью самих себя. Даже после операции они склонны смотреть на свои «отремонтированные» руки и ноги как на инструменты или искусственные придатки. У них отсутствовал основополагающий инстинкт самосохранения, который в обычных условиях обеспечивает боль. Один из мальчиков сказал мне: «Я не ощущаю свои руки и ноги, как часть себя. Они как инструменты, которые я могу использовать. Но в действительности они – это не я. Я могу их видеть, но в моём уме они неживые». Я часто слышал подобные комментарии, подчёркивающие, какую важную роль играет боль в единстве человеческого тела.

            Шли недели, и информация, наконец, была усвоена, и группа объединилась для детективного расследования. Обнаружив рану, мы внимательно отыскивали причину её появления, потом накладывали шину, чтобы предохранить палец или руку от дальнейших воздействий до полного заживления. Мы обнаруживали как рядовые, так и необычные причины внезапного появления ран, особенно гордясь тем, что удалось решить какую-то особенно трудную загадку. Например, у некоторых мальчиков появлялись жуткие болячки между пальцев. Мы поняли, что остатки мыла, задерживающиеся в углублениях между частично парализованными пальцами рук и ног, размягчают кожу и, очевидно, приводят к её растрескиванию.

            Однажды мы расследовали происхождение одной болячки, чтобы предотвратить её повторное появление. Нам потребовалось несколько недель, чтобы разгадать тайну появления волдырей на костяшках пальцев, время от времени обнаруживаемых после ночного сна. Один из мальчиков, по-видимому, особенно был подвержен этому. Вечерами мы обследовали его. Его руки были в полном порядке. На следующее утро загадочно появился крошечный ряд волдырей. Как это могло произойти во время сна? Были ли они результатом давления? Мы проверяли его позу во время сна и обследовали комнату на наличие сучков и других острых предметов.

            Наконец его проницательный сосед по комнате установил причину. Мальчик с волдырями любил читать по вечерам в постели. Перед сном он протягивал руку и выключал лампу, поворачивая металлический винт, выкручивающий фитиль. В это время тыльная сторона его руки, нечувствительная как к нагреву, так и к боли касалась лампового стекла, обжигающего руку мальчика в одном и том же месте. После этого мы на всех лампах установили большие длинные винты, так что любители вечернего чтения не должны были больше беспокоится о волдырях.

            В конце концов, в 90% случаев пациенты уже могли объяснить появление внезапных повреждений. Однако одним из самых загадочных случаев повреждения было  внезапное исчезновение почти целой фаланги пальца руки и большого пальца ноги. Время от времени в процессе ежедневного осмотра один из прокажённых пациентов робко показывал открытую кровоточащую рану вокруг короткого остатка пальца руки или отстаток исчезнувшего большого пальца ноги с торчащей наружу голой костью. Эта странность бросала вызов всему, что нам было известно, и до тех пор, пока мы не разрешили эту загадку, она подвергала опасности все наши теоретические построения. Я не посмел рассказать об этом остальному персоналу больницы, ибо это, казалось, подтверждало наихудший из мифов о проказе, при которой пальцы рук и ног просто «отваливаются».

            Почти всегда пострадавший замечал исчезновение пальца утром. По ночам происходило что-то ужасное. Тайну раскрыл один из пациентов, просидевший всю ночь на наблюдательном посту, с которого он видел сцену, достойную фильма ужасов. Посреди ночи на постель соседа по палате взобралась крыса, всё кругом обнюхала, ткнулась в палец, и, не встречая никакого сопротивления, принялась его грызть. Наблюдатель закричал, разбудив всю палату и спугнув крысу. Наконец-то у нас был ответ: пальцы подростков не отваливались, их съедали!

            Для устранения этой наиболее отвратительной причины внезапного повреждения мы нашли простые средства. Во-первых, мы поставили мышеловки и возвели заграждения вокруг кроватей пациентов. Поскольку случаи всё равно повторялись, мы приняли более эффективное решение: начали разводить кошек, используя для этого котов сиамской породы, признанных крысоловов. С тех пор все наши пациенты покидали наш реабилитационный центр исключительно в компании кота. Проблема потери пальцев исчезла как по мановению руки.

 Без надежды на освобождение

            Я начал работать с прокажёнными с единственным желанием – исправить их повреждённые руки. Однако в процессе работы я столкнулся с ещё более сложной проблемой: удержать своих пациентов от саморазрушения. Снова и снова на месте только что решённых проблем подобно многоглавой гидре возникали новые опасности. Мы разработали список правил для пациентов. Никогда не ходить босиком. Ежедневно осматривать свои руки и ноги. Не курить (нам часто приходилось заниматься «ранами-поцелуями», так назывались смежные следы ожога, остающиеся на потерявших чувствительность пальцах пациентов, слишком долго держащих в руках горящую сигарету). Браться за горячие предметы через одежду. В случае сомнений надевать перчатки. Использовать кокосовое масло для смягчения кожи и предотвращения её растрескивания. Не есть в постели, чтобы не привлекать крыс и муравьёв. Во время поездок в автомобиле или на автобусе не садиться рядом с горячим мотором и не ставить босые ноги на металлический пол. Всегда использовать кружки с деревянными ручками.

            Со временем наша борьба приняла систематический характер, так что случаи появления травм пошли на убыль. Большинство ответственных пациентов берегли свои руки и ноги от серьёзных травм. Даже большая часть не одобряющих происходящее пациентов, присоединившихся к кампании единственно из расположения ко мне, усвоили мою точку зрения. Наша группа не просто продвигала вперёд холодную научную теорию, а предприняла своего рода крестовый поход, призванный помочь преодолеть многовековое предубеждение против проказы. Сульфоновые препараты теперь могли остановить болезнь; возможно, соответствующие меры предосторожности смогут предотвратить обезображивания, которые делали её такой ужасной.

            В процессе ежедневной работы с пациентами нам было особенно приятно видеть, как постепенно и неуклонно крайне важное чувство «себя» распространяется на потерявшие чувствительность части их тел. Они, действительно, взяли на себя нечто вроде моральной ответственности за свои бесчувственные члены тела; долгожданное отношение, противоположное их прежней апатии. С этим самоощущением пришла надежда, а с надеждой иногда приходило и отчаяние. Мне вспоминается история гордого Рамана.

Жилистый подросток англо-индийского происхождения по имени Раман был одним из самых прилежных наших сыщиков. Подобно большинству англо-индийцев он обладал здоровой долей самоуверенности и очень гордился своими не имеющими никаких повреждений руками. Нам не было нужды призывать Рамана к сотрудничеству в нашем проекте, он с удовольствием информировал нас о других пациентах, пытающихся скрыть свои раны.

Однажды в конце недели Раман попросил позволения съездить в Мадрас, чтобы провести выходные со своей семьёй. «Я хочу вернуться туда, где меня когда-то отвергли», – сказал он мне. Прежде, когда его пальцы были скрючены, и рука напоминала клешню, люди обращались с ним как с изгоем. Теперь, когда его руки вновь обрели подвижность, он хотел испытать себя в великом городе Мадрасе. Мы рассмотрели все опасности, с которыми он мог столкнуться, и Раман в приподнятом настроении отправился на поезде в Мадрас.

Через два дня он вернулся грустный и несчастный, совсем непохожий на прежнего Рамана, которого я знал. Обе его руки были плотно забинтованы. Плечи были опущены, и он не мог говорить со мной без слёз. «О, доктор Брэнд, посмотрите на мои руки, посмотрите на мои руки», – простонал он. Потребовалось время, прежде чем он смог мне всё рассказать.

В первый вечер своего пребывания дома Раман праздновал радостную встречу со своей семьёй. Он сказал им, что уже не болен проказой и после нескольких операций на руках сможет заняться поисками работы. Наконец он почувствовал, что семья приняла его полностью. Впервые за последние годы он почувствовал себя счастливым. Отправившись в свою прежнюю комнату, которая многие годы пустовала, Раман лёг спать на лежащем на полу соломенном матрасе.

На следующее утро Раман прежде всего, как мы его учили, осмотрел свои руки. К своему ужасу на тыльной стороне указательного пальца левой руки он обнаружил кровоточащую рану. С тыльной стороны пальца, которым я теперь занимался, была содрана кожа. По каплям крови и следам на пыльном полу Раман понял, что ночью приходила крыса. Он не догадался в эту воскресную поездку взять своего кота.

Раман мучился весь день. Должен ли он вернуться в Веллор раньше? Днём он хотел купить крысоловку, но магазин был закрыт по случаю праздника. В конце концов, Раман решил провести дома ещё одну ночь, но на этот раз рядом с собой положил палку. Он старался не заснуть, чтобы отомстить этой крысе.

Воскресную ночь Раман просидел на матрасе, скрестив ноги, опершись спиной на стену, и читая книгу. Ему удалось прободрствовать до четырёх часов утра, но потом веки его отяжелели, и он больше не мог бороться со сном. Так, сидя, он и задремал. Книга упала на колени, а рука соскользнула вниз к горячей лампе.

Теперь было понятно, почему была забинтована его вторая рука. Проснувшись на следующее утро, он увидел, что большой кусок кожи на тыльной стороне его правой руки был обожжён. Не веря своим глазам, Раман в отчаянии уставился на свои руки. Тот, кто убеждал об опасностях других, не смог защитить свои собственные руки.

Я, как мог, постарался утешить Рамана. Не время было его укорять. После месяцев завышенных ожиданий, проведённых в Веллоре, одна воскресная поездка в Мадрас вдребезги разбила его уверенность. «Я чувствовал себя так, как будто полностью потерял свободу», – сказал он мне, когда смог более спокойно говорить о произошедшем. И потом со слезами на глазах он задал мне вопрос, который до сих пор стоит передо мной: «Доктор Брэнд, как я могу стать свободным без боли?»

 Распространение известия

Для большинства людей предупреждение о возможной опасности происходит на подсознательном уровне. Болевой рефлекс заставит отдёрнуть руку от горячего предмета, приведёт к хромоте в случае слишком тесной обуви, разбудит спящего, если ему в руку вцепится крыса. Прокажённые пациенты, лишённые этого рефлекса, должны сознательно предвидеть, что может им повредить. И чтобы компенсировать потерю рефлекса, сознание может творить чудеса. Наши постоянные напоминания о существующих опасностях через год дали свои результаты. Мы обнаружили, что подростки, участвующие в нашем эксперименте не потеряли ни одного пальца.

Я просил наших пациентов просто ради нашего «детективного расследования» принять на веру радикальную теорию, что все виды повреждений рук и ног связаны с их нечувствительностью к боли. В итоге они стали настолько искусны в расследовании случаев повреждений, что я уже был готов публично объявить о том, что единственным реальным врагом была потеря чувствительности к боли. Проказа просто заставляла замолчать боль, а последующие повреждения стали побочным эффектом потери чувствительности. Другими словами все последующие повреждения можно было предотвратить.

Я знал, что такое понимание бросает вызов многовековым традициям, а медицинская общественность, вероятно, воспримет новую теорию со скептицизмом. Однако мои пациенты – плотник, мальчишки с язвами на ногах, Намо, Раман – убедили меня, что не проказа, а потеря чувствительности была главным виновником. Теперь в Веллоре мы смогли определить основную причину фактически всех повреждений, и все они были результатом побочного эффекта. Мы теперь отказывались выслушивать оправдание пациентов, используемое ими прежде: «Рана появилась сама собой. Это просто свойство проказы».

И если мы были правы, то обычный подход к лечению проказы решал только половину проблемы. Полного излечивания болезни с помощью сульфоновых препаратов было недостаточно; медики должны были также предупредить пациента обо всех опасностях жизни без боли. Теперь мы понимали, почему даже при отсутствии в организме пациента бацилл проказы процесс его обезображивания продолжается. Даже после полного исцеления прокажённого, без соответствующей тренировки пациенты будут продолжать терять пальцы рук и ног, а также и другие ткани, потому что эти потери связаны с потерей болевой чувствительности. Я начал понимать, что пришло время нести эту весть в другие лепрозории.

В близлежащий миссионерский лепрозорий Вадазорасалур я отправился с некоторым опасением, поскольку это была моя первая попытка убедить других использовать новый подход для предотвращения случаев повреждения тканей. Директриса лепрозория, крепко сложенная медсестра из Дании мисс Лиллелунд, гордилась своей больницей, построенной по скандинавским стандартам гигиены и организации работы. Она управляла пациентами и персоналом в чисто диктаторском стиле. Её больница специализировалась на лечении детей, больных проказой, и я был убеждён, что за строгой маской медсестры Лиллелунд лежали глубокая любовь и забота о детях. Я знал, что если смогу убедить медсестру Лиллелунд принять новый подход, то вскоре за ней последует весь лепрозорий.

Команда наших хирургов посещала Вадазорасалур каждые шесть недель, и всякий раз всё происходило в соответствии с однажды заведённым порядком. Сначала нас ожидала церемония приветствия: медсестра Лиллелунд приучила своих пациентов строиться во дворе. Потом мы удалялись в жилище директрисы на утреннее чаепитие. Для такого случая она назначала одного из пациентов школьного возраста быть pankah wallah, то есть ответственным вентиляторщиком. Вентилятор pankah представлял собой большую циновку, прикреплённую к деревянному блоку, на двух цепях свисающему с потолка. Pankah wallah должен был почтительно и равномерно дёргать и отпускать верёвку, чтобы циновка двигалась взад и вперёд с неизменной скоростью, создавая в помещении движение воздуха. Когда по окончании чаепития мы продолжали нашу беседу с медсестрой Лиллелунд, циновка начинала двигаться всё медленнее и медленнее, пока мисс Лиллелунд не восклицала внезапно: «Pankah wallah!» Мы занимали свои места, а вентилятор вновь приходил в движение. Мы же продолжили свой разговор.

Я впервые рассказал медсестре Лиллелунд о наших открытиях, касающихся проказы, в одно из утренних чаепитий. Я подробно описал исследования, проведённые в Веллоре, и сделанные нами предварительные выводы о том, что все случаи повреждения тканей у прокажённых пациентов можно было предотвратить. «Их самая большая проблема в том, что они не чувствуют боли, – сказал я. – Мы должны научить их жить без неё».

Медсестра Лиллелунд слушала с интересом, однако я не мог не заметить предостерегающих признаков в виде нахмуренных бровей и сгущающихся в глубине глаз туч. «Почему бы нам не пойти в палаты и не навестить некоторых из пациентов», – предложил я. Она согласилась, и мы пошли по безупречным коридорам. Я тотчас же заметил подозрительные отметины на руках и ногах пациентов. Я показал на язву на ладони мальчика. «Это именно те повреждения, о которых я говорил. Вы знаете, что здесь все тропинки обсажены колючим кустарником. Не удивлюсь, если эти язвы появились после того, как он взобрался на куст и оцарапался о колючки, не заметив этого».

«Нет!» – сказала медсестра Лиллелунд. Потом она буквально взорвалась: «Нет! Нет! Мои мальчики никогда так не поступают! Кроме того, о малейшей ране они немедленно сообщают персоналу. Мы видим действие бацилл проказы. Это не травмы». Теперь я столкнулся с настоящей проблемой: медсестра Лиллелунд видела, что её персонал публично оскорблён самим предположением, что её пациенты пренебрегали заботой о себе.

К счастью помимо прочих своих достоинств медсестра Лиллелунд обладала нордической преданностью научному методу. Она согласилась позволить мне осмотреть пациентов с серьёзными травмами рук. Вскоре все они были построены в шеренгу и показывали свои руки. Я прошёл по рядам взад и вперёд, отмечая все повреждения. Я насчитал 127 пациентов с содранной и воспалённой кожей. Осматривая повреждения, я выдвинул возможные причины их появления: занозы от необработанного твёрдого дерева, ожоги от металлического кофейника или кастрюли.

Сначала медсестра Лиллелунд пыталась защитить своих пациентов. «О, это ничего», – сказала она о маленькой язве на ребре большого пальца руки мальчика. Я заметил, что маленькие язвы имеют тенденцию разрастаться, и рассказал ей, что некоторые пациенты теряли свои большие пальцы в результате инфекций, начинающихся такими же незначительными ранками. Вспыхнув, она повернулась к ребёнку: «Почему ты не сообщил мне об этом, молодой человек?»

В середине осмотра медсестра Лиллелунд совершенно пала духом. Она больше не пыталась защищать свои методы. Вид такого множества повреждений на руках убедил её в важности превентивных мер, и она сообщила о том, что подавлена, расстроена и пристыжена. «Поверьте мне, я наведу порядок!» – заверила она, и я в этом совершенно не усомнился. По завершении осмотра она собрала всех пациентов и попросила меня рассказать о том, как предотвратить появление повреждений. Я говорил в течение получаса, давая медсестре Лиллелунд время вернуть себе самообладание и представить свой собственный план.

Пока я говорил, пациенты стояли во дворе в почтительных позах, вероятно хорошо представляя, что такое лекция. У большинства из них на лицах застыло бесстрастное выражение, и мне хотелось бы знать, кто из них понял то, о чём я говорил. Однако мне не стоило беспокоиться. Вслед за мной медсестра Лиллелунд прочитала собственную лекцию.

«На карте репутация нашего заведения, – заявила она. – Мы не должны быть посрамлены! Вы, мальчики, наносите повреждения себе сами и не сообщаете об этом. С этого момента каждые три дня я буду лично проводить проверки. Если я найду повреждения, о которых вы не сообщили заранее, то вы не получите домашний паёк. И вам придётся есть только в столовой!» По толпе прокатился стон. Медсестра Лиллелунд использовала самое эффективное средство. Никому не нравилась пресная еда в столовой, и все дорожили привилегией самим готовить себе еду, так как это принято в Индии на угольных жаровнях в своих палатах.

Я уехал из Вадазорасалура со смешанными чувствами, не зная, достигли ли мы своей цели поселить дух надежды и ободрения в пациентах лепрозория медсестры Лиллелунд. Через шесть недель неопровержимые результаты были налицо. Мы снова устроили осмотр рук, и на этот раз я нашёл вместо 127 только 6 повреждений, каждое из которых было заботливо забинтовано или на нём была гипсовая повязка. Медсестра Лиллелунд сияла, и было от чего. Я был потрясён результатами её кампании. Нам бы ещё несколько таких медсестёр Лиллелунд, и мы смогли бы изменить направление течения проказы.

Следующая глава

Оглавление

  1. Повторяющееся воздействие повреждает только живую ткань. Если я хлопаю своей ладонью по руке трупа, даже совсем недавно умершего, мёртвая рука не изменится. Через полчаса хлопков по руке трупа моя собственная рука покраснеет и опухнет; через несколько часов на моей ладони, возможно, появиться открытая рана. Однако рука трупа будет выглядеть по-прежнему. Этот факт осложнил научную физиологию, потому что физиологи для проверки силы и выносливости тканей часто используют трупы. Ткани трупа просто не реагируют на слабое повторяющееся воздействие, точно так же как и не заживляют раны. В живых тканях феномен воспаления усиливает защитную реакцию на повторяющееся воздействие, даже если оно сопровождает исцеление. Воспаление увеличивает чувствительность к боли и таким образом удерживает человека от слишком длительных аплодисментов или слишком продолжительной ходьбы в новой обуви.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.